日本消化内镜清洗与消毒指南

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align=left]日本消化内镜学会会长     田村君英

日本人口约1.2亿人，每年接受消化内镜诊疗的人数约1100万例/年，这一数字仅限于使用医疗保险的患者。1次胃镜检查的费用是12000日元，1次结肠镜检查的费用是16000日元，个人须负担30%，其余为保险负担。消化内镜消毒指南经历了1996年第一版、2004年第二版与2006年第三版的变迁。2008年，多个相关学术组织经过研究，共同推出了新版指南。
    1 关于手动清洗与自动清洗
    新版指南的主要内容涵盖：清洗的重要性、洗刷管道、高水平消毒剂的使用（邻苯二甲醛、戊二醛、过氧乙酸）、全部采用相同方法进行清洗消毒、保管于清洁的环境中、超声波清洗、高压蒸汽灭菌、禁止对一次性医疗器材再使用、医疗工作者的安全防护等。
    指南中规定的清洗消毒方法分手工清洗和自动清洗器清洗两种。进行手工清洗消毒的步骤是：① 操作后立即清洗 进行内镜检查与治疗后，立即除去外表面污渍，将清洗剂吸入吸引导管（200 ml），清洗送气送水导管；② 防漏试验；③ 再次清洗 去除外表面污渍，清洗按钮和套子等附件，洗刷吸引器、活检钳管道（3个方向），用多酶清洗液浸泡并冲洗；④ 进行消毒 根据规定时间，使用高水平消毒剂进行浸泡，使导管内部也应接触到消毒剂（戊二醛、邻苯二甲醛、过氧乙酸）；⑤ 再次冲洗 在流动水下进行冲洗，导管内部也要冲洗（200 ml以上）；⑥ 乙醇冲洗 用10 L以上的70%乙醇冲洗导管内部，并进行送气干燥。
    2007年，日本内镜安全管理委员会进行的一项调查显示，在日本，自动清洗器的普及率为78%，手工清洗普及率为2%，二者并用的比率为19%。清洗器普及率高的原因是，在日本，是否使用清洗器已成为第三方评价医院水平的一个重要指标。
    2 关于消毒剂的应用
     在日本，经批准应用于内镜消毒的高水平消毒剂有3种。① 戊二醛 优点是用于手洗和自动清洗器均可，不易损伤材质；缺点是其在空气中的浓度不能超过0.05 ppm，并具有强烈的刺激性气味，蛋白质凝固较剧烈，会自然退化（浓度降低）。② 邻苯二甲醛 优点是刺激性气味小，消毒时间短，仅需5分钟，用于手洗和自动清洗器均可，不易损伤材质，稳定性高；缺点是会使皮肤或衣物染色，不过只要规范清洗流程就可避免。③ 过氧乙酸 只适用于自动清洗器。
    2006年的一项调查显示，在日本，邻苯二甲醛的使用率为45%，过氧乙酸为31%，戊二醛为10%，酸化水为11%。通过制订内镜消毒指南，并将其用于指导临床应用，日本的高水平消毒剂使用率已经由1997年的16%提高到了2007年的95%。
    据报告，在中国的内镜消毒操作中，戊二醛的使用率在70%以上，相信今后其必将被更优质的消毒剂所替代，以减少副作用，缩短消毒时间。
    3 关于安全防护
    由于消毒剂产生的气体比空气重，因此工作人员必须在通风良好的房间内进行操作，并将换气扇和排气装置安装在消毒剂产生蒸汽的位置附近。
    同时，进行内镜清洗消毒的人员须遵循标准防护措施，包括应对消毒剂暴露的策略及防止自我感染。工作人员须规范地穿着工作服，佩戴手套、口罩及眼罩。在进行可能造成血液、体液、分泌物、排泄物飞溅的操作以及在护理患者时，须使用口罩、防护眼镜、防护面具，以对眼、鼻、口腔黏膜进行防护。在接触血液、体液、分泌物、受污染的物品时，必须配戴手套，操作后立即脱去手套。在进行可能造成血液、体液、分泌物、排泄物飞溅的操作以及患者体液可能渗透时，须穿着防渗透工作服，污染后应立即将其脱下。
    4 存在的问题及应对措施
     虽然目前，日本的内镜消毒临床实践在应用高水平消毒剂、按指南进行清洗和消毒操作以及个人的安全防护等方面取得了很大的进步，但还存在一些质量管理方面的问题，为解决这些问题，我们正在推广保存清洗消毒记录这一措施。
     2006年的一项调查显示，80%的被调查者表现出积极的态度，并且已经或准备实施保存清洗消毒记录。在2008年新发布的指南中，已经对保存清洗消毒记录进行了规定。

星火

中国的内镜消毒操作中，戊二醛的使用率在70%以上，相信今后其必将被更优质的消毒剂所替代，以减少副作用，缩短消毒时间。
安全问题需要关注？

柳莹依

   补充:比戊二醛贵
不明白:说是日本的内镜~~规范,为什么中间夹一句中国消毒剂使用的比例?

柳莹依

    在日本，经批准应用于内镜消毒的高水平消毒剂有3种。① 戊二醛 优点是用于手洗和自动清洗器均可，不易损伤材质；缺点是其在空气中的浓度不能超过0.05 ppm，并具有强烈的刺激性气味，蛋白质凝固较剧烈，会自然退化（浓度降低）。② 邻苯二甲醛 优点是刺激性气味小，消毒时间短，仅需5分钟，用于手洗和自动清洗器均可，不易损伤材质，稳定性高；缺点是会使皮肤或衣物染色，不过只要规范清洗流程就可避免。③ 过氧乙酸 只适用于自动清洗器。

brine

件是日本消化器内視鏡技師会安全管理委員会的内镜清洗消毒规范，其中详细规定了内镜如何清洗消毒，也对酸化水的使用进行了明确规定，消毒时间是10秒钟
[size=+1]内視鏡の洗浄?消毒に関するガイドライン（第２版）
日本消化器内視鏡技師会安全管理委員会
Ⅲ．消化器内視鏡検査に関連した感染
　さまざまな微生物により感染が起きているが微生物の種類により消毒剤抵抗性が異なる（表2）。
Ⅳ．汚染，洗浄，消毒，滅菌
1．汚染
　汚染（汚れ）は，固体表面と異物との間に何らかの結合力がはたらいて表面と異物とが強い力で結合している19）。汚れには有機物，無機物があり，微生物も含まれる。医療器具では微生物汚染が問題になる。
2．洗浄
　洗浄とは，固体の表面から汚れを除去することをいう。洗浄には，化学成分の働きによる表面張力の低下や可溶化のほかに，機械的（物理的）な作用がある。洗浄は微生物除去に非常に有効な補助的手段であり，器材は消毒処理の前に洗剤と温水によって洗浄をする。
　洗浄によってバイオバーデン（微生物数）が減少し，消毒や滅菌に対して抵抗する物質（有機物，無機物）を除去できる。したがって，便，血液，粘液で汚染されたものは放置すると乾燥し汚れが落ちにくくなるので，使用後はできるだけ早く洗浄する。
3．消毒
　消毒とは，対象物から細菌芽胞を除く，多くのまたはすべての疾患の病原に関連した微生物を除去あるいは殺滅する処理方法であり，液体薬剤や湿熱を用いて行う。消毒の効果はさまざまな条件で異なってくる。消毒剤の種類，濃度，温度，浸漬時間，微生物の種類や汚染の度合い，被消毒物の洗浄の有無，被消毒物の形状（隙間，管腔のあるもの），バイオフィルム＊の有無などである。消毒剤は不適切なものを使用すると効果が得られないばかりでなく，感染の危険もあるので使用時に適正な消毒剤を選択し，正しい濃度で最も効果的な方法で使用する。
＊バイオフィルムとは，医療器材に付着した細菌（P. aeruginosaなど）が液体に浸されると，菌体表面に糖タンパク（グリコカリックス）を産生し，互いに凝集して膜状の菌塊を形成するもので，消毒剤に抵抗性を示す。
1）高水準消毒剤
　高水準消毒剤は多量の細菌芽胞以外の微生物をすべて殺滅し，長時間使用で滅菌を成し遂げるものをいう。例，2％GAは10時間の使用で化学滅菌を成し遂げる。なお，細菌芽胞が残存しても問題がないことは，消化管などの粘膜は細菌芽胞に対して抵抗性があるが，栄養型細菌，抗酸菌，ウイルスには感染しやすいことによる。グルタラール，フタラール，過酢酸などがある。
2）中水準消毒剤
　中水準消毒剤は抗酸菌，栄養型細菌，ほとんどのウイルスや真菌を殺滅するもので，この中には高濃度や長時間使用で細菌芽胞を殺滅する薬剤もある。次亜塩素酸ナトリウム，アルコール（イソプロパノール，エタノール），ポビドンヨードなどがある。
3）低水準消毒剤
　低水準消毒剤はほとんどの栄養型細菌や真菌と一部のウイルスには有効であるが，抗酸菌や細菌芽胞には無効なものをいう。また，この低水準消毒剤には，耐性のある微生物も多い。第四級アンモニウム塩，クロルへキシジン，両性界面活性剤などがある。
4．滅菌
　消毒ではどうしても殺滅できない微生物が一部存在するが，滅菌はすべての微生物を死滅させる工程である。正確にはすべてを死滅というより無限にゼロに近づける確率である。
　例えば，ある器材が10個あったら，それをある条件で処理しても1個は細菌が生存していたとするとき，汚染している可能性が1/10である。滅菌で望まれる細菌汚染の状況はこれを1/100万以下の確率にすること。生検鉗子が100万本あったら1本汚染していることである。実質100万分の1ということはゼロに近いということであり，滅菌はこのレベルまで処理できる条件で行われる。主な滅菌工程には，乾熱滅菌，オートクレープ滅菌，酸化エチレンガス（EOG）滅菌などがある。
5．内視鏡に使用される消毒剤
1）グルタラール20）
　GAは，内視鏡の消毒剤として長年使用されている信頼のおける高水準消毒剤である。一般細菌，抗酸菌，真菌，ウイルスなどに有効であり，また有機物存在下でも活性を維持できる殺菌剤である。消毒時間が長いこと，消毒時の曝露による副作用の問題もあるが，金属，ゴム，プラスチックなどを腐食せず，熱に弱い内視鏡の消毒に適している。内視鏡の消毒には2％GAで10分間の浸漬消毒後，水ですすぎ，さらにアルコールによる追加の乾燥を行う。
　グルタラール消毒後のアルコール乾燥は，乾燥後の細菌の増加を抑えるために行っているが，水道水中の非結核性抗酸菌や結核菌などにも殺菌効果が期待できると推測される。これは，実験的に抗酸菌のM. cheronaeで106個の汚染をさせた内視鏡チャンネルを標準の用手洗浄をおこなった後，2％GAに10分，20分，45分の時間で浸漬消毒した。その結果は10分消毒10例中2例，20分消毒18例中1例，45分消毒18例中1例は消毒することができなかった。しかし，GA消毒後70％イソプロパノール（イソプロピールアルコール）ですすいで乾燥させたものは10分間の消毒でも細菌は検出されなかったこと21）。また，2％GA45分消毒で殺菌されなかったGA耐性のM. abscessusが80％エタノール1分間消毒で殺菌されたことなどによる22）。
　ただし，アルコールのみによる消毒では不十分であり，GA消毒を組み合わせることによって初めてこのような効果を生むことができる。
2）フタラール23）
　フタラールは0.55％濃度のものが市販されている。有機物存在下でも高水準消毒が可能で2001年厚生労働省より高水準消毒剤として承認された。消毒時間は5分間でよい。GAと異なり，皮膚や粘膜に対する刺激や臭気が少なく，物質適合性に優れ，器具表面への血液凝固や組織への固着が少ない。蛋白質などの有機物を黒く変色させるが，これは洗浄工程が不十分である指標にもなる。
3）過酢酸24）
　0.3％過酢酸は，5分間で高水準消毒が可能な消毒剤で2001年厚生労働省より高水準滅菌剤として承認されている。作用機序は強力な酸化力により，蛋白の変性，代謝酵素の不活化，細胞膜の破壊などにより殺菌する。過酢酸は分解して酢酸，過酸化水素，酸素，水になるので有害な物質を生じない。過酢酸の高い消毒効果は，有機物中でも効果が低下しないが，金属腐食性が高いので腐食をさけるため，メーカーではpHを調整して内視鏡に使用できるものを専用の洗浄機と共に発売している。
4）強酸性電解水
　強酸性電解水には，塩素濃度が20～50ppm，pH2.7で10秒程度の非常に短い時間で多くの微生物を殺滅し，環境に悪影響を与えない，安価であるなどの利点がある25）。しかし，強酸性電解水に血清0.1％以上を添加すると殺菌力が消失する26）。また，抗酸菌の殺滅には1～2分必要であるが内視鏡を腐食させる弱点がある。さらに，消毒効果や安定性を考えると塩素濃度やpHの確実なものを使用する必要があり，内視鏡メーカーは強酸性電解水の使用を認めてはいない。したがって，強酸性電解水は使用者が管理し，その責任を持たなければならない。

Aria

brine 发表于 2010-7-14 17:20

                               
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附件是日本消化器内視鏡技師会安全管理委員会的内镜清洗消毒规范，其中详细规定了内镜如 ...

http://www.jges.net/keijiban/pdf/malti_society.pdf


最新的草稿中，没有酸化水了

hawk

谢谢各位老师的分享，下载下来学习，