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本帖最后由 川页 于 2020-1-10 08:51 编辑
预防手术部位感染措施之使用抗菌手术薄膜
1、手术部位感染(Surgical Site Infection,SSI) 1.1 概念 1999年美国CDC根据多年的监测结果，提出了SSI这一新概念，取代了以往的手术切口感染的概念。SSI描述的是手术相关性感染，涉及到手术过程中处理的伤口和深部组织，时限为发生在术后30天内或有植入物的手术后1年内，包括浅表切口感染、深部切口感染以及器官/腔隙感染。
1.2 SSI病原学 (SSI病原体占比排序，2006年1月–2007年10月,SHEA Abstract)经研究发现，导致SSI发生的病原体主要来源于病人自身的内源性菌群，而其中，又以病人自身的皮肤来源为最甚。
– 在清洁和清洁-污染手术中，皮肤上的病原体是导致感染的最主要来源。 – 在污染手术中，术中组织的细菌密度和随后的切口感染之间没有发现明显的相关性。 SSI的发生与细菌自身的侵袭特点和组织细菌负荷也直接相关，这表现在细菌致病性与细菌的毒力和手术部位细菌的负荷量的关系。创伤伤口的研究显示，当组织细菌污染超过105个/g就可以造成感染。而β溶血性链球菌只要很少的数量就可以造成感染。如果手术部位存在异物或植入物，那么导致感染所需要的细菌数量就会大大减少，如缝合丝线上的组织细菌负荷只需要达到100个/g就可以导致感染。
1.3 流行病学 在美国每年发生SSI的人次达到了50万。基于美国NNIS的报告，SSI是第3位最常发生的院内感染，占住院患者发生院内感染的14%-16%。在手术病人中，SSI是最常见的院内感染，约占全部感染的38%。根据统计，SSI的发生率可高达20％，此数据取决于手术的具体操作、使用的监测标准以及数据采集的质量。
病人一旦发生SSI，其成本将上升34-226%，住院费用是非SSI患者的2倍。不同操作与不同病原体导致的感染其增加的花费会有所不同，估计费用的增加为每人次3000-29000美元，总体在每年医疗花费中占用1000万美元的份额。SSI患者与非SSI患者相比，其住院天数延长了48-310%，也即延长了6.5-14.3天。在医院死亡率方面，SSI患者的死亡风险将增加2-11倍。Dipiro 等给出的死亡率数据为SSI患者高达14.1%，而非SSI患者为1.8%。
由于SSI是在手术病人最常见的院内感染，它可增加病人致残率和致死率，同时也会使医疗的花费翻番，因此针对SSI的预防成为首要任务。
2、抗菌手术薄膜（Antimicrobial Incise Drape） 2.1 病人皮肤菌群处理的重要性及所面临的挑战 医疗的持续发展道路是崎岖不平的，在感染控制方面，曾经存在的大范围抗生素的不正确使用，导致了耐药菌的不断增多并诱发了很多棘手的院内感染状况。其中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCoNS）的出现是SSI病原谱最重要的变化。
如前文介绍，病人自身的皮肤菌群是导致SSI的主要来源。除了术中组织失血及失活以外，术中划开皮肤、术中将空腔脏器取出等操作造成切口周围皮肤的污染、长时间的手术使消毒后的皮肤上残余菌落的生长繁殖等，都可能造成内源性手术部位感染。所以，人体皮肤的消毒向来被外科学界放在重要位置上严肃对待。皮肤是人体防御细菌侵入的天然屏障，皮肤的完整性在防止细菌感染中起着极其重要的作用。正常皮肤表面有大量细菌寄居，包括常驻菌和暂驻菌。常驻菌存在于皮肤的褶皱和毛囊处，是定植于皮肤表面的菌群，其种类及数量多维持恒定状态，普通情况下大部分无致病性，但当其迁移到皮肤表面之外的非常规寄居处时，便有可能产生致病性。暂驻菌主要通过接触而附着在皮肤表面，与皮肤的接触不紧密，容易用肥皂和水清除。许多暂驻菌如革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等均具有致病性。 皮肤的这些特性决定了皮肤消毒的难度和局限性。应当指出的是，即使做足常规的预防措施，也无法避免手术部位的某些污染，因为即使经过了良好的术野准备与皮肤消毒，病人的内源性细菌仍将继续存在。使用常规方式做准备的皮肤，其表面只是经过了消毒，而并非达到了无菌水平。易溶于水的皮肤准备产品，对于术中血液、渗出液和冲洗液的冲刷与中和作用没有抵抗力，也无法抑制手术期间皮肤深层存留的内源菌的繁殖。皮肤在常规消毒准备之后，皮肤上细菌的繁殖依然在持续，部分常驻菌会存留下来，在手术期间再度繁殖并可伴随着手术的进行而移行到手术部位。
简单来说，人体皮肤只能消毒， 无法灭菌。使用常规皮肤准备措施，皮肤深层常驻的内源菌群将无法被全部杀灭或固定，其会在手术期间繁殖并移行，导致SSI发生风险的增高。同时如前所述，组织的细菌负荷量与SSI风险是呈现正相关的关系，当组织细菌污染超过105个/g就可以造成感染，而在有植入物的情况下，这个数值更可以低至100个/g。这就给SSI防控的工作提出了严峻的挑战。
延长对于皮肤菌群的抑制作用时间可以降低SSI的发生风险。因此，降低污染风险的新兴技术的运用获得越来越多的关注，例如微生物密封与阻隔材料的使用。
2.2 抗菌手术薄膜控制皮肤菌群以减少SSI 抗菌手术薄膜本质上是一种对微生物起密封、固定及抑制繁殖作用的医用产品。其运用已经超过20年，通过提供无菌表面、抑制皮肤细菌再繁殖并固定和防止细菌移行，来降低手术部位感染的发生率。
抗菌手术薄膜的结构层次是在柔韧的高分子聚酯薄膜背衬之下覆盖上黏性优秀的医用粘胶，在医用粘胶里复合上可以持续释放抗菌成分的碘递体，如聚维酮碘。碘可以从聚维酮复合物中以“游离碘”的形式缓慢释放到皮肤，杀灭细菌并抑制其再繁殖。
在手术初始，为术野做好常规皮肤消毒之后，将术野皮肤覆盖上已经灭菌的抗菌手术薄膜，便可以创建出可靠的无菌表面。同时，与病人皮肤表面直接紧密接触的薄膜粘胶中含有的碘递体，使碘可以从聚维酮复合物中以“自由碘”的形式释放到皮肤，达到持久抗菌的作用。此外，抗菌手术薄膜优良的粘胶还可以固定住移行到皮肤表面的细菌，防止其进入手术部位并导致感染。
抗菌手术薄膜可以：
–创造无菌无屑的可靠操作表面 –贴覆切缘，隔离皮肤菌群，降低切口污染，防止细菌转移 –有效抑制细菌的再繁殖 –防水，在潮湿时依然能起到屏障作用 –可同时配合积液袋进行术中液体的有效管理 2.3 抗菌手术薄膜的有效性 抗菌手术薄膜的有效性经过多方验证并推荐。
英国NICE的《手术部位感染的预防与治疗指南》明确要求：不要常规使用不含聚维酮碘的手术薄膜，因为此类薄膜可能增加感染危险。如需要使用手术薄膜，则应使用聚维酮碘浸润的手术薄膜，除非患者对碘过敏。（1+推荐）
Yoshimura等的研究表明，在高风险的肝脏手术中使用了含碘手术薄膜的患者其发生SSI的比率远低于另一组未使用含碘手术薄膜的患者（3.1% vs. 12.1%）。
2.4 不是所有薄膜都具有同等的效果 在临床实际运用中，可能会遇到各种各样的手术薄膜。我们需要关注挑选手术薄膜背后的科学：不是所有薄膜都具有同等的效果；当手术薄膜紧密的贴覆在皮肤表面及切缘时，病人将获得最有效的屏障保护；抗菌手术薄膜可以降低手术部位被污染的风险。这就提示我们对于手术薄膜需要重点关注的特性。
首先需要重点关注的特性：手术薄膜是否抗菌。英国NICE的《手术部位感染的预防与治疗指南》明确提到：不要常规使用不含聚维酮碘的手术薄膜，因为此类薄膜可能增加感染危险。透明不含碘的薄膜如果有优秀的粘胶，可以依靠强劲的黏性在一定程度上固定住细菌防止其移行，但若仅仅固定细菌却缺失了长效的抗菌作用，其效果是不足的，这在高风险和长时间的手术中将体现得更为明显。
其次需要重点关注的特性：粘胶是否优秀。Alexander等的研究发现，当手术薄膜紧密的贴覆在病人的皮肤上，并一直延伸到切缘时，手术薄膜屏障才是最有效的。若薄膜的粘胶性能不好，薄膜在皮肤上以及切口边缘会发生脱离起边的状况，皮肤表面的暴露将使细菌向手术部位的迁移成为可能。手术薄膜良好的黏性对预防SSI至关重要，手术薄膜的失黏起边，可以导致手术部位感染几率增加达6倍之多。此外，手术薄膜自身背衬的品质也很重要。不达标的薄膜背衬材料会导致手术部位发生对流、液体渗透、直接接触和穿透等情况，从而使SSI的风险进一步增加。优质手术薄膜的背衬应该是“低记忆性”膜，具有优异的延展性，又能充分贴合患者皮肤。
–强度高：高抗撕裂强度与耐摩擦性能 –顺应性好：与皮肤紧密贴合，不影响划刀手感 –透气性能好：帮助保持优异黏性，抵抗起边与穿透 –舒适度高：柔软，贴合，无感体验 概括来说，优质的手术薄膜背衬配合良好的抗菌剂可以提供持续安全的额外保护；良好的粘合剂和抗菌剂可以持续的作用在病人的皮肤上，降低细菌的数量并且有效降低手术部位感染的发生率。
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发表于 2020-1-10 08:10:11
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路过，学习了，感谢老师分享。