"十项感控基本制度“-大家谈（第16期）

松-Song

2019年5月18日，国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知（国卫办医函〔2019〕480号），文件针对当前存在的薄弱环节，提出了七项工作要求，并同时发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”，涉及到医院感染预防与控制和医务人员职业防护的方方面面。

每一项制度都具有深远意义，但具体到执行层面，可能每一家医疗机构、每一位感控同仁都有自己的理解，执行上会有这样或那样的偏差，造成具体执行时，五花八门、百花齐放。为了使国家制定的十项感控基本制度真正能起到引领作用，真正化解医院感染风险，保障医疗安全，上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）邀请了多位来自医疗机构一线的感控工作者，从他们的视角，畅谈自己对这十项感控基本制度的理解。希望通过“十项感控基本制度-大家谈”这个全新栏目，统一全国感控同仁对十项制度的理解，对十项制度的真正落实起到推动作用。

“十项感控基本制度-大家谈”的参与者对十项制度的谈论的不代表政府、不代表国家卫健委、不代表任何官方机构，也不代表全国广大的感控同仁，仅仅是作为最一线感控实践者对10项制度理解的一个小小体现。该专栏初步定于每周三晚在官微推送，欢迎全国感控同仁和各级各类医疗机构的管理者予以关注，并根据制度赋予医院、相关职能部门和广大医务人员的责任和义务，履行自己应该履行的职责，尽到自己应该尽的义务。

本周推出第16期：手卫生，越多越好？今天，我们有幸邀请到了来自铜川市妇幼保健院的韩玲样主任（SIFIC管理员-昊爱无限）谈一谈她对“标准预防-手卫生”方面的感想，让我们一起来看看吧。




从1847年艾格纳斯·塞米维尔斯（Ignaz Semmelweis，1818—1865年）首次在医疗活动中实施手卫生措施至今，历史过去了170余年；自美国1984年发布全球首部《洗手与医院环境控制指南》至今，岁月走过了35年；从中国大陆2009年颁布首部《医务人员手卫生规范》至今，时间走过了10年……
历史的车轮从未停止过进步，飞速发展的医学让我们对手卫生的认识也越来越清晰：“手卫生是预防和控制医院感染最有效、最简单、最经济的单一干预因素”。但同时，随着手卫生实践的深入，固有的一些认知也在悄悄发生改变。

3步， 6步，7步，越多越好？

• 6步法：WHO和我国《医务人员手卫生规范》中提倡的6步揉搓法在医疗机构中几乎人人熟知，甚至耳熟能详，被视为手卫生正确性的金标准。
• 7步法：在6步法基础上增加“必要时，清洗手腕”则是常说的7步法。
• 3步法：3步法的提出似乎颠覆了人们长期以来对揉搓步骤的认知。
  研究人员发现，在临床实践中，与6步法相比，3步法操作起来更简单，更能提高医务人员手卫生依从性，且微生物分析结果不存在差异。3步法虽然减少了步骤，但特别关注了最可能传播病原体的手部区域，即在直接接触患者时，拇指和指尖构成的“高频率接触”表面。（3步法示意图如下）
  
  

关于3步法的相关研究文章在SIFIC感染官微推出后，在网友中间引起一阵波澜，有人支持且期待尽早在临床推广。 也有人和研究者一样，认为该研究在不同层面存在一定的局限性，如进一步推广，还需要更多的研究去证实。
当然，还有一部分网友吐槽，主要是担心这样 “朝令夕改”不利于工作。

笔者想说：

• 我们不必过于拘泥于“6步还是7步”，手卫生的重点是揉搓时不遗漏重要的部位，特别是指尖、大拇指等。疑似手腕部污染时，增加 “对手腕的清洗”和倡导6步法并不矛盾。
• 我们更不应该排斥3步法，如果大量的研究和实践证明3步法在临床有更好的依从性，我们为什么不去改变呢？ 如果没有依从性，揉搓的步骤再多又有什么用？
  
  

15秒，30秒，我该揉搓多少秒？
自从20世纪60年代末，含酒精的手消毒剂（ABHRs）首次投入市场以来，其被越来越多的用于手部卫生，实践表明，含酒精的手消毒剂在减少手部细菌方面具有良好的作用，且和洗手相比，具有取用方便、皮肤耐受性好等优势。
尽管在过去的这些年里，使用手消毒剂揉搓的时间已经从几分钟减少到20~30秒，但研究显示，临床实践中，医护人员实际的平均揉搓时间为5~24秒。揉搓时间过短手部即干燥可能是取液量未达到推荐值，从而影响手消毒效果。揉搓时间长，抗菌效果会更好，但时间压力和庞大的工作量又是执行手卫生公认的障碍。
假设将揉搓时间从30秒缩短至15秒，会怎么样呢？Axel Kramer, MD等人在NICU开展的一项研究发现：将ABHRs产品的揉搓时间从30秒缩短至15秒，对于医护人员手部抗菌效果无统计学差异，但显著增加手消毒频次。

虽然这个研究结果令人鼓舞，但其结果应客观对待。尽管观察员观察了手消毒的频次，但频次并不完全等于依从性；另外，该研究使用的含醇类消毒剂全部为液体，没有包含凝胶，因此凝胶类手消毒在15秒内是否能达到同样的效果还需进一步验证。

综上所述：

• 无论3步法的提出，还是15秒的挑战，其目的都是为了更好的提高手卫生依从性。我们应该怀着包容的心态、客观的态度、辩证的思维去对待这些研究结果和规范要求。
• 确保双手污染部位被及时、彻底清洗比纠结揉搓步骤、揉搓时间可能更重要。
• 提高手卫生依从性是一个任重道远的话题，也是一个需要持续破解的难题，毕竟从塞米维尔斯提出手卫生至今，已经过去了170余年，但大部分医疗机构真实的手卫生依从性仍在50%以下。
• 在反复的培训、宣传、督导、监测之后，我们应该不断反思并努力探索：如何更有效的提高手卫生依从性？
  
  

2019版的手卫生规范于2019年11月26日发布，并将于2020年6月1日起执行，关于新版手卫生规范的学习和执行，您有什么困惑或好的想法，欢迎留言讨论。
参考文献：1. Tschudin-Sutter S., Rotter ML., Frei R., et al. Simplifying the WHO “how to hand rub” technique: three steps are as effective as six—results from an experimental randomized crossover trial. Clin Microbiol Infect 2017. Doi: 10.1016/j.cmi.2016.12.030. （翻译后文章见SIFIC感染官微.洗手：6步变3步？https://mp.weixin.qq.com/s/_3qYsquz2K0_5QXKFJjjDA ）2. Tschudin-Sutter S, Sepulcri D, Dangel M, et al; Simplifying the WHO protocol: Three steps versus six steps for performance of hand hygiene - a cluster-randomized trial [J], Clinical Infectious Diseases, 2018, https://doi.org/10.1093/cid/ciy948 （翻译后文章见SIFIC感染官微.洗手：6步变3步，证据更确凿了？https://mp.weixin.qq.com/s/_3qYsquz2K0_5QXKFJjjDA ）3.中华人民共和国家卫生健康委员会，WS/T 313-2019医务人员手卫生规范.4.Kramer A , Pittet D , Klasinc R , et al. Shortening the Application Time of Alcohol-Based Hand Rubs to 15 Seconds May Improve the Frequency of Hand Antisepsis Actions in a Neonatal Intensive Care Unit[J]. Infection Control & Hospital Epidemiology, 2017:1-5.

往期：
"十项感控基本制度“-大家谈（第1期）https://bbs.sific.com.cn/thread-233442-1-1.html
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珍爱一生11

谢谢老师的分析，学习了            

小白天使

有更高的依从性，使感染最大限度的降低就是可性的方法。

xgyyygk

依从性的提高，是最重要的，同时也是最难的！

lzd7981

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我的未来

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秦丽娟

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