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本帖最后由 Eeleen 于 2020-1-12 12:23 编辑
市中医医院2019年下半年院感工作计划 【下半年工作计划】 根据《医院感染管理办法》对院感办工作职责的规定制定了主要工作内容：监测分析、考核督查、培训指导、审核管理、应急处理。 充分利用医院感染管理多部门协作机制， 与医务科、护理部、后勤科、检验科、药剂科、设备科，信息科等相关科室形成合力共同依法开展感控工作。具体事务安排如下： 一、按照卫健委新颁布的行业标准，规范职业防护管理。做好职业暴露的预防和控制工作，特别针刺伤的预防和针刺伤发生后的规范处理。准备为各科室配备三箱（防护用品箱、职业暴露处理箱、血液体液溅洒处理箱）。真正把职业防护落实到位。 二、开展医院感染现患率、送检率，漏报率、开展手卫生暗访，提高知识知晓率及手卫生依从性。 三、开展全员培训，全面提升感控能力水平，新上岗人员院感知识培训。举办院感知识抢答。以季度通讯形式反馈院感工作。 四、全院紫外线灯管强度监测工作。（每半年一次） 五、医疗器械索证督查。（每季度一次） 六、举办院感暴发应急演练。（医废泄露应急处置演练） 七、医疗废弃物封口标识，真正做到医废规范化管理。 八、促进全院病房隔帘清洗消毒规范化管理工作。 九、制定年度院感先进科室评选标准，表彰先进，树立典型。 【季度工作计划】 一、本院医院感染管理通讯(内容包括:本季度主要工作；各项监测、考核结果反馈；下季度工作计划) 二、目标性监测数据汇总 三、参与抗菌药物临床应用的管理工作 四、组织召开医院感染委员会及感控小组会议 五、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作 六、医务人员手卫生依从性调查并持续改进 七、医疗器械索证督查。 【每月工作计划】 一、环境卫生学、消毒灭菌效果监测 二、根据质量考核计划对全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作、医疗废物管理、手卫生和标准预防/职业防护工作进行月质量检查和考核评分。 三、各种培训、考核、检查、反馈、记录、总结、计划、通知等工作，对医院感染管理工作进行季质量考评总结、反馈。 按院感标准考核评分，对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪。 多重耐药菌重点专科督查 。 四、全院风险评估（手卫生、多重耐药菌、手术部位感染、Ⅰ类切口相关感染、规范处理医疗废物、环境卫生学监测、病原学送检率等） 【七月份工作计划】 本月在日常工作开展的基础上，写本院医院感染管理通讯(内容包括:上季度主要工作；医院感染前瞻性全面综合性及目标性监测、考核结果反馈；本季度工作计划)。为提高手卫生依从性，制作了温馨提示，申请重点科室安装洗手流程图及暂存间标识并督导安装。 本月重点：迎创卫准备医疗废物的相关资料，更换了台帐本。（另：本月卫监局来我院采样监测） 2019年7月（2019年6月21日-2019年7月20日）
【八月份工作计划】 本月在日常工作开展的基础上，按照上级检查问题计划所需（比如紫外灯强度测试、三箱、医废封口标识和医废分类标识、增加洗手流程图、小的有盖垃圾桶、感控员徽章等需要后勤买的东西）。相关院感知识发放到院感群（网上调查安全注射知晓率等）。组织院感会议把本月工作（院感病例查漏报）分配下去以及解读新文件。会议主题：感染防控，不能单打独斗（1、多重耐药菌感染管理，必须要对每一例进行现场督导吗？－依靠科室的力量。2、外来器械的管理－使用科室、手术室、供应室、物资管理部门、医务部门、感染管理科等。3、手术部位感染管理－病房、手术室、器械/耗材供应、设备维护、保洁等。4、职业暴露处置－院感办、医务科、公共卫生科、检验科、后勤科、发热/肠道门诊、药剂科）。 本月重点：季度环境卫生学、消毒灭菌监测；开展安全注射知晓率调查和手卫生调查（发到中医医院群和中医医院感院感知识学习群里答题调查），对院感感控小组进行十项制度的培训及考核。紫外灯强度监测。
2019年8月（2019年7月21日-2019年8月20日） 注：监测方案的改革：以前是感控护士只做空气监测；此次开始，培训感控护士，空气监测、治疗室台面监测、手卫生监测一同进行，院感办负责抽查；物表、外科手卫生、医疗用品、医疗用水等仍然由院感办同步监测！
【九月份工作计划】 本月在日常工作开展的基础上，进行全院多重耐药菌风险评估。医疗器械索证登记。 本月重点：抗菌药物临床应用的管理联合医务处，药剂科共同对抗菌药物合理使用进行管理（1、参加抽查病例抗生素使用情况2、对围术期预防使用抗生素情况进行督查3、查看多重耐药菌感染病人抗生素使用情况4、对检查结果进行分析反馈）.于8月21日下发通知：8月29日组织全院医务人员（不包括进修、实习生）进行院感知识培训和sific网上考试。（8月27日在sific网上出考题，录入参考人信息）
2019年9月（2019年8月21日-2019年9月20日）
【十月份工作计划】 本月在日常工作开展的基础上，主要组织院感会议把本周工作分配下去以及解读新文件。本院医院感染管理通讯(内容包括:上季度主要工作；医院感染前瞻性全面综合性及目标性监测、考核结果反馈；本季度工作计划)。院感小组会议（1、前阶段工作总结2、反馈各项监测考核结果2、下阶段工作计划3、传达并组织学习最新规范文件4、重大问题讨论 5、新进人员实习生进修生人员的电话号码及相关信息）。 本月重点：医疗器械索证登记。于9月21日下发通知：9月26日院感小组会议，10月17日组织新进人员（包括进修、实习生）进行院感知识培训和sific网上考试。（9月30日在sific网上出考题，录入参加考试人员信息）
2019年10月（2019年9月21日-2019年10月20日）
【十一月份工作计划】 本月在日常工作开展的基础上，通知科室感控员协助并提供相关院感数据。举办院感暴发应急演练。（医废泄露应急处置演练） 本月重点：十三项质控调查[医院感染发病（例次)率、现患率、漏报率、多耐院感发生率、多耐感染检出率、手卫生依从率、抗菌药物使用率、抗菌药治前病原学送检率、Ⅰ类切口手术部位感染率、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率、血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管相关泌尿系感染发病率]
2019年11月（2019年10月21日-2019年11月20日）
【十二月份工作计划】 本月在日常工作开展的基础上，整理部分二甲资料。 本月重点：制定年度院感先进科室和个人评选标准，表彰先进（感控宣传员、感控执行者、感控美护、感控酷医、感控医技等），树立典型。总结2019的工作，制订2020年全年工作计划、全年培训计划、全年监测计划等。调整院感小组成员（佩戴徽章）以红头文件公示。
2019年12月（2019年11月21日-2019年12月20日）
【元月份工作计划】 本月在日常工作开展的基础上，重点部门的管理，比如口腔科的器械消毒清洗等。 本月重点：本院医院感染管理通讯(内容包括:上季度主要工作；医院感染前瞻性全面综合性及目标性监测、考核结果反馈;本季度工作计划)，督导持续整改情况 。组织院感感控小组会议。于12月21日通知：？（待续）
2020年1月（2019年12月21日-2020年1月20日）
【具体工作】 【每日类】：（1）感染病例审核、下病房督导 （2）职业暴露审核 （3）多重耐药菌审核 (4)隔离病人处理流程 (5）目标性监测 （6）留置导管72小时后评估 （7）医疗废物接收记录审核 （8）更新物联网备案资料、填报危险废物物联网系统，上报医疗废物联单 【每月类】： （9）全院各病区/科室的消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作、医疗废物管理、手卫生和标准预防/职业防护工作进行月质量检查 （10）各种培训、考核、检查、反馈、记录、总结、计划、通知等准备工作、相关工作汇报（包括对医院感染管理工作进行月质量考评总结、反馈） （11）按标准考核评分，对出现问题部门或科室写出整改措施，持续跟踪。 （12）环境卫生学、消毒灭菌效果监测及结果发放 （13）多重耐药菌重点专科督查 【每季类】： ⒁需要汪院长参加或发言的会议（院感委员会感控小组会等） 传达新的上级文件精神等 ⒂洗手依从性调查、参与抗菌药物临床应用的管理工作 ⒃对医务人员进行预防和控制医院感染的培训及考核工作（sific网上考试） ⒄本院医院感染管理通讯(内容包括:上季度主要工作;医院感染前瞻性全面综合性及目标性监测、考核结果反馈;本季度工作计划)，督导持续整改情况 ⒅ 传达并组织学习最新规范文件（微信或现场）（19）感控员外出培训或参会 （20）院外检查（卫监环保卫健等）。 【每半年】：（21）申请并督导配置院感设施（22）十三项质控调查[医院感染发病（例次)率、现患率、漏报率、多耐院感发生率、多耐感染检出率、手卫生依从率、抗菌药物使用率、抗菌药治前病原学送检率、Ⅰ类切口手术部位感染率、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率、血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管相关泌尿系感染发病率] （23）紫外线强度监测 （24）医疗器械索证督查。 【非固定工作】：（25）临床科室申请消毒药械流程 （26）及时通过各种形式转载院感相关标准规范及热非点新闻 （27）不断完善医院感染预警监控程序 （28）参与建筑布局流程的审核把关 （29）对传染病及多重耐药菌的医院感染控制工作提供指导 （30）参与感染性疾病的会诊 （31）计划所需（比如紫外灯强度测试、三箱、医废封口标识和医废分类标识、增加洗手流程图、小的有盖垃圾桶、感控员徽章等需要后勤买的东西）（32）消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明审核流程 （33）医院感染暴发事件处置、医疗废物发生意外事故应急处置； 举办院感暴发应急演练。（医废泄露应急处置演练） 【每年类】：（34）进点实习生感染管理知识培训 （35）全院医务人员(包括进修生)院感相关知识培训及测试 （36）年度工作总结及制定下一年工作计划（37）组织开展医院感染预防与控制方面的落实工作。（38）相关院感知识、院感考试内容发放到院感群（网上调查知晓率等） （39）新职工院感相关知识培训 （40）制定年度院感先进科室评选标准，表彰先进，树立典型。（41）全院风险评估（手卫生、多耐、手术部位感染、Ⅰ类切口相关感染、规范处理医疗废物、环境卫生学监测、病原学送检率等）（42）全院工勤人员院感相关知识培训 （43）据最新规范更新院感相关制度、全院感控质量考核细则修订工作，持续改进。（44）参加临床科室院感知识培训 （45）到调关指路碑村扶贫。 到指定点扫地 （46）全国核技术利用辐射安全申报系统填报 （47）在SIFIC的网上出考题，以备组织网上考试用。 （48）举办院感知识抢答活动、手卫生日活动等。（49）促进全院病房隔帘清洗消毒规范化管理工作。（50）接到疑似院感暴发电话 （51）其它不定类（比如：为各科打印登记本、发放拖把标识、督导安装和放置院感办标识和流程图、临时培训等）
【院感知识主要内容】 .消毒：消毒剂，消毒灭菌技术(高压、低温)，监测(程序、生物、化学) .无菌与隔离：无菌操作，隔离技术，传染病隔离与保护性隔离 .防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套(? )，隔离衣，面罩，护目镜，围裙 .手卫生：洗手，外科手消毒与卫生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液 .抗菌药物：分级管理，围术期预防，二重感染，多重耐药菌，真菌..... .环境微生物监测与控制：空气，物表，水，手，医疗器械，物表清洁消毒 .医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析 .空气管理：空气消毒与净化，层流，中央空调系统.. .水源性感染：供水系统，医疗用水，冷凝..... .废物：医疗废物，锐器盒，环境保护 .职业与生物安全：生物安全，职业安全 .疫苗：接种政策与常用种类 .-次性医疗物品：管理，毁形问题，复用，完整/密封性检测 .输液、输血安全：血制品管理 .植入物与留置导管感染：导管感染，细菌生物膜 .标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染..... .预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，SoP, 临床路径 .重点部门与环节：发热/肠道/肝炎门诊；内镜/口腔器械消毒；ICU ...... .知识培训:医生，护士，技术员，后勤，保洁员，新职工，病患与家属 .专业与队伍建设:科室，管理委员会，学会，质控中心 【注】1.日常工作是指每日每月必做的工作 2.工作或者培训临时按上级部门检查情况来变化 3.上级通知开会时计划会下延 4.表格中代码对照“具体工作” 5.院感工作的开展光有院感知识不行，还得联动管理层和科室。新理念：人人都是感控实践者 6.周日：（38）相关院感知识、院感考试内容发放到院感群 | 
发表于 2020-1-2 13:35
