医院感染预防与控制分级管理制度2020

鱿鱼仔

不知道大家是否有这个制度，可以分享，共同讨论

***医院

医院感染预防与控制分级管理制度（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步加强医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众 身体健康与生命安全，根据《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制评价规范》、《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等规定，结合本院实际情况，特制定本制度。
第二条 医院建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，有效开展感控工作。全体工作人员都必须遵守和严格执行本制度。
第三条 医院建立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。
第四条 医院法定代表人是感控工作的第一责任人；职能、临床与医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。
第五条 医院感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、医院感染管理科、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。感控管理为医院感控委员会、感控管理部门和临床与医技科室的三级管理模式。感控涉及的相关职能科室包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务、设备、质量控制、门诊等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
第六条 加强感控人才队伍建设，按相关要求配备感染管理专职人员,确保感控专（兼）职人员充足，专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，保持感控队伍的稳定性。
第七条 医院规范预检分诊工作，落实医院内传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医院预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。
第八条 医院将参加医院感染管理知识培训情况以及考核结果纳入医务人员相关的考核工作中。
第九条 医院教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
第十条 医院加大感控工作经费的投入倾斜力度；将医院感控管理工作纳入各科室的绩效分配中。

第二章 医院感染预防与控制委员会

第十一条 医院设立医院感染预防与控制委员会（以下简称医院感控委员会），感控委员会是本院医院质量与安全委员会下属委员会，属医院质量与安全组织体系中的控制层。
第十二条 感控委员会主任由院长担任，副主任由分管感控、医疗业务工作的副院长担任。成员组成：医院感染管理科、医务科、药学部、护理部、信息科、总务科、设备科、质量控制科、门诊部、检验科、供应室等相关科（室）负责人，临床科室负责人代表。
第十三条 感控委员会的职责：
（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院感控的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
（二）根据医院感染预防与控制和卫生学等相关要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查；
（三）研究本院的感控管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
（四）审议本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
（五）审议本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
（六）建立本院感控会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合本院药事管理与药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
（八）每季度至少召开一次会议，讨论研究感控工作存在的问题，着重落实解决 2 项以上重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开会议；
（九）其他有关医院感控管理的重要事宜。

第三章 医院感染管理科

第十四条 医院感染管理科是感控工作的主要管理部门。
第十五条 医院感染管理科的主要职责：
（一）根据有关感控的法规、标准等，拟定本院感控规划、工作计划等，组织制定医院及各科室感控管理规章制度，经医院感控委员会审定后，组织实施、监督和评价；
（二）对感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
（三）对感染发生状况进行调查、统计分析，并向感控委员会或院领导报告；
（四）对本院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
（五）对传染病的医院感染预防与控制工作提供指导，并督促落实预防控制措施；
（六）对本院全体工作人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
（七）对本院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
（八）对本院全体工作人员进行医院感染预防和控制的培训工作；
（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；
（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明资料进行审核；
（十一）组织开展医院感控方面的科研工作；
（十二）完成本院感控委员会或者院领导交办的其他工作。

第四章 感控管理工作相关的其他部门

第十六条 医务科感控管理职责：
（一）负责感染病例的诊治工作；
（二）组织传染病的预防与诊治相关培训、指导等工作；
（三）负责对传染病病例进行调查、分析、报送等工作；
（四）协助医院感染管理科组织医生和医技部门人员开展感控知识培训；
（五）督导医生和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施；
（六）对医院感控工作的科研、教学工作进行指导；
（七）当发生医院感染暴发时，医务科组织、协调相关
部门、科室开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医生
和医技人员调配，组织对患者的治疗和善后处理。
第十七条 护理部感控管理职责：
（一）督导护理人员落实医院感染预防与控制，包括消毒与隔离等制度及措施的落实；
（二）当发生医院感染暴发时，护理部根据需要进行护士人力调配；
（三）将参加培训情况以及考核结果纳入护士执业注册等工作中；
（四）协助组织全院护理人员开展感控知识培训。
第十八条 药学部的感控管理职责：
（一）建立健全抗感染药物应用的管理制度、监测和评价制度，并落实；
（二）制定抗菌药物临床应用和管理、抗菌药物分级管理制度等相关制度，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理；
（三）对医院全体员工进行抗感染药物使用知识的培训，应当至少每年一次；
（四）应当至少每半年向全院公布一次抗感染药物临床应用的监测与评价分析报告与改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息；
（五）督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则；
（六）配合做好多重耐药菌患者的药物使用工作。
第十九条 总务科感控管理职责：
（一）负责配备、完善与医院感控相关设施、设备。包括后勤服务范围内的清洗、物表的擦拭消毒等清洁工作，一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；
（二）建立健全新建、改建与扩建论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；
（三）建立健全医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：
1.专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；
2.医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，并做好相应记录；
3.医疗废物处置设施设备运转正常，设立运行日志；
4.建立健全医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格；
5.建立健全医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生应急处置预案。
（四）建立健全医用织物的管理制度，织物的管理符合《医院医用织物洗涤消毒技术规范》的要求；
（五）建立健全医院污水的管理制度，医院污水的管理符合感控相关的要求；
(六) 建立健全医院使用水的管理制度，医院使用水的管理符合感控相关的要求；
(七) 建立健全医院食品的管理制度，医院食品的管理符合感控相关的要求；
（八）要配合医院感染管理科完成属本科室负责的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核；
（九）有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。
第二十条 设备科感控管理职责：
（一）有属本科室负责的、与医院感控相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；
（二）要配合医院感染管理科完成属本科室负责的一次性使用医疗器械、器具等物品的相关证明的审核；
（三）有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。
第二十一条 质量控制科感控管理职责：
（一）定期督导、查看医院感控委员会执行其职责的情况；
（二）组织全院质控检查工作和检查结果的验证、评价工作，内容必须包括医院感控质量管理。
第二十二条 人事科的感控管理职责：
（一）加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，保持感控队伍的稳定性；
（二）将参加感控培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入全体工作人员的档案管理，并与职称晋升、评优评先等挂钩。
第二十三条 信息科感控管理职责：建立健全医院的感控信息系统，信息系统能够对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感控决策提供支持作用。
第二十四条 检验科感控管理职责：
（一）严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》有关规定；
（二）按照《医疗机构临床实验室管理办法》开展工作；
（三）负责感染病例常规微生物学检测及报告；
（四）开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，进行月度、季度、半年和全年的总结和分析，并及时向医务科、医院感染管理科、药学部等部门反馈；
（五）应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等；
（六）加强耐药菌的监测，发现多重耐药菌后，30 分钟内告知送检科室，并通过院感信息系统向医院感染管理科反馈；短时间内发现同一病区有同种病原菌达 3 例及 3 例以上者，30 分钟内向医务科和医院感染管理科报告；
（七）发生医院感染暴发时，检验科承担相关检测工作；
（八）初筛发现抗 HIV 阳性标本时，30 分钟内告知送检科室和医务科。
第二十五条 门诊部感控管理职责：
（一）按照《医疗机构门急诊医院感染管理规范》的要求开展工作；
（二）结合实际，建立健全相应的预检分诊制度并落实。
第二十六条 感控管理工作相关的其他部门要完成医院感控委员会或者院领导交办的其他工作。
第五章 临床与医技科室感控管理小组
第二十七条 各科室的感控管理小组由组长、感控员和其他人员组成，组内的成员应涵盖本组各个专业的技术人员并宜具有中级以上职称，如属病区或门急诊的感控管理小组应包括医生和护士。
第二十八条 感控管理小组主要职责如下：
（一）在科室负责人和小组组长领导下开展感控相关工作；
（二）结合科室的特点，制定适用于科室的规定并落实；
（三）负责本科室感控的各项工作，认真落实医院有关规章制度、操作常规；
（四）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率和漏报率；
（五）参与抗菌药物使用管理计划实施，监督检查本科室抗菌药物使用情况，有效防治耐药菌株；
（六）督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；
（七）组织本科室人员开展感控知识的培训与考核；
（八）做好对清洁工、配膳员、陪护人员、探视者的卫生学管理；
（九）接受领导交办的其他感控相关工作。
第二十九条 各科室要以本文第二十八条为基础，结合本组的实际（专业特点），进一步明确职责，如更换小组成员需及时报医院感染管理科备案。
第六章 感控专（兼）职人员
第三十条 感控专（兼）职人员应符合《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》等要求。
第三十一条 专职人员负责医院感控管理的日常工作，按《医院感染管理专业人员培训指南》等要求，参加医院感染管理及相关学科知识的培训。
第三十二条 临床、医技等科室的感控员是本小组的联络员，负责小组的信息收集、统计、报送等工作，接受感控管理部门业务指导，参加医院感染管理及相关学科知识的培训。
第三十三条 专（兼）职人员接受领导交办的其他感控相关工作。

第七章 附则

第三十四条 对违反本制度规定的科（室）或个人按照医院相关规定处理。
第三十五条 本制度由医院感控委员会负责解释。