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2015山东省医院感染管理质量控制指标（2015年版）释义（试行） 感控新视野 医院感染发病率（一）定义： 住院患者中新发医院感染的频率 意义： 反映医院感染总体发病情况 指标来源/文件： 《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009） B.4.1 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》一 公式： 医院感染发病率=新发医院感染人数/同期住院患者人数×100% 计算细则： 全院： 分子：确定时段全院住院患者中同期新发医院感染的人数 分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。同期一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2 病区： 分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期新发医院感染的人数 分母：确定时段曾住监测目标病区的患者人数。同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1 分子说明： 除手术部位感染外，统计医院感染人数或医院感染例次数的归属时间段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准 统计手术部位感染的归属时间段以手术部位感染例次对应手术例次的“手术开始日期时间”为准。统计手术部位感染的归属时间段比较特殊，因为无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染有可能在患者出院之后，若按照“医院感染日期时间”统计会造成分子中的感染患者不在分母中的情况 除手术部位感染外，住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”为住院患者的“出院日期时间” 统计住院患者医院感染例次归属的病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若认为责任病区为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”修改为患者甲从D1病区转出的日期时间 纳入群体： 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者 在医疗机构内感染而出院后发病的住院患者 是否新发医院感染为“是”的感染例次 排除群体： 慢性感染急性发作的住院患者 新生儿经胎盘获得感染（出生后48h内发病）感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子——如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者 分母说明： 观察期间危险人群人数（医院感染监测规范WS/T312-2009 式B.1），即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数+期末在院人数也等于期初在院人数+同期入院人数 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到属于分子的患者不属于分母的问题，尤其是对重症医学单元进行统计时，可能出现同期有新发医院感染例次，同期却无出院人数，进而出现N除以0的情况 统计住院患者归属的病区应根据住院患者的入、出病区记录 各病区住院人数之和与全院住院人数不一致。原因：存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，A病区和B病区住院人数均计为1，两病区住院人数之和为2，全院住院人数为1，各病区住院人数之和大于全院住院人数 纳入群体： 住院患者 排除群体： 没有实际住院就退院的“住院患者” 产科中跟随母亲的新生儿 数据收集方法： 需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据 通过医院信息系统获得通用类数据 指标分析建议： 建议此指标按照月、季度、年统计。统计时段短会因为分子数量少而分母中住院人数相对固定导致率接近0% 此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标与实际情况的符合程度 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况 医院感染例次发病率（一）定义： 住院患者中新发医院感染例次的频率 意义： 反映医院感染总体发病情况 指标来源/文件： 《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009） B.4.1 《三级综合医疗机构医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 三（一）（注：指标名称为“医院感染总发生率”，计算分母是出院人次） 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》一 公式： 医院感染例次发病率=新发医院感染例次数/同期住院患者人数×100% 计算细则： 全院： 分子：确定时段全院住院患者中同期新发医院感染的例次数 分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。同期一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2 病区： 分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期新发医院感染的例次数 分母：确定时段曾住监测目标病区的患者人数。同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1 分子说明： 除手术部位感染外，统计医院感染人数或医院感染例次数的归属时间段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准 统计手术部位感染的归属时间段以手术部位感染例次对应手术例次的“手术开始日期时间”为准。统计手术部位感染的归属时间段比较特殊，因为无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染有可能在患者出院之后，若按照“医院感染日期时间”统计会造成分子中的感染患者不在分母中的情况 除手术部位感染外，住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”为住院患者的“出院日期时间” 统计住院患者医院感染例次归属的病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若认为责任病区为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”修改为患者甲从D1病区转出的日期时间 纳入群体： 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者 在医疗机构内感染而出院后发病的住院患者 是否新发医院感染为“是”的感染例次 排除群体： 慢性感染急性发作的住院患者 新生儿经胎盘获得感染（出生后48h内发病）感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子——如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者 分母说明： 观察期间危险人群人数（医院感染监测规范WS/T312-2009 式B.1），即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数+期末在院人数也等于期初在院人数+同期入院人数 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到属于分子的患者不属于分母的问题，尤其是对重症医学单元进行统计时，可能出现同期有新发医院感染例次，同期却无出院人数，进而出现N除以0的情况 统计住院患者归属的病区应根据住院患者的入、出病区记录 各病区住院人数之和与全院住院人数不一致。原因：存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，A病区和B病区住院人数均计为1，两病区住院人数之和为2，全院住院人数为1，各病区住院人数之和大于全院住院人数 纳入群体： 住院患者 排除群体： 没有实际住院就退院的“住院患者” 产科中跟随母亲的新生儿 数据收集方法： l 需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作 l 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据 l 通过医院信息系统获得通用类数据 指标分析建议： 建议此指标按照月、季度、年统计。统计时段短会因为分子数量少而分母中住院人数相对固定导致率接近0% 此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标与实际情况的符合程度 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况 医院感染现患率（二）定义： 确定时段或时点住院患者中医院感染患者所占的比例 意义： 反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。 指标来源/文件： 《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009） G.4.1（注：指标名称“患病率”） 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》二 公式： 医院感染现患率=确定时段或时点住院患者中医院感染人数/同期住院患者人数×100% 计算细则： 时点口径： 全院： 分子：调查日凌晨0点时全院住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的人数 分母：调查日凌晨0点时全院住院患者人数（与以往调查口径一致，以往口径为：（调查日）0点至24点住院患者，包括当日在院患者及死亡的住院患者不包括当日新入院的住院患者） 病区： 分子：调查日凌晨0点时监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的人数 分母：调查日凌晨0点时监测目标病区住院患者人数 时段口径： 全院： 分子：调查时段全院住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生医院感染）的人数 分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。时段内一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2 病区： 分子：调查时段监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生医院感染）的人数 分母：确定时段曾住监测目标病区的患者人数。同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1 分子说明： 时点口径：调查日凌晨0点处于医院感染状态的住院患者：包括医院感染例次的“医院感染日期时间”早于调查日凌晨0点，并且调查日凌晨0点尚未治愈的住院患者 时段口径：调查时段起止时间之间住院患者曾处于医院感染状态 一个处于医院感染状态的住院患者计为1 纳入群体： 住院患者 排除群体： 慢性感染急性发作的住院患者 新生儿经胎盘获得感染（出生后48h内发病）感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子——如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染，但在调查时已康复不再处于感染状态的住院患者 分母说明： 时点口径：调查当日凌晨0点在院的住院患者 时段口径：调查时段起止时间之间接受住院诊疗的住院患者，即同期出院人数+期末在院人数 住院人数通常以实际占用病床的住院患者人数为准，产科中跟随母亲的新生儿不在住院患者统计范围内；新生儿病房或新生儿ICU中的新生儿患者在统计范围内 纳入群体： 住院患者 排除群体： 没有实际住院就退院的“住院患者” 产科中跟随母亲的新生儿 调查当日入院的住院患者（当日凌晨0点不在院） 数据收集方法： 需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据 通过医院信息系统获得通用类数据 指标分析建议： 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况 医院感染例次现患率（二）定义： 确定时段或时间点住院患者中医院感染住院患者感染例次数所占的比例 意义： 反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。 指标来源/文件： 《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009） G.4.1（注：指标名称“患病率”） 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》二 公式： 医院感染例次现患率=确定时段或时点住院患者中医院感染例次数/同期住院患者人数×100% 计算细则： 时点口径： 全院： 分子：调查日凌晨0点时全院住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的医院感染例次数 分母：调查日凌晨0点全院住院患者人数（与以往调查口径一致，以往口径为：（调查日）0点至24点住院患者，包括当日在院患者及死亡的住院患者不包括当日新入院的住院患者） 病区： 分子：调查日凌晨0点时监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的医院感染例次数 分母：调查日凌晨0点作为监测目标病区住院患者人数 时段口径： 全院： 分子：调查时段全院住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生医院感染）的医院感染例次数 分母：确定时段所有曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。时段内一位住院患者两次入院，全院住院患者数计为2 病区： 分子：调查时段监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生的医院感染）的医院感染例次数 分母：确定时段曾住监测目标病区的患者人数。同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1 分子说明： 时点口径：调查日凌晨0点处于医院感染状态的住院患者：包括医院感染例次的“医院感染日期时间”早于调查日凌晨0点，并且调查日凌晨0点尚未治愈的住院患者 时段口径：调查时段起止时间之间住院患者曾处于医院感染状态 一个处于医院感染未治愈状态的感染例次计为1 纳入群体： 住院患者 排除群体： 慢性感染急性发作的住院患者 新生儿经胎盘获得感染（出生后48h内发病）感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子——如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染，但在调查时已康复不再处于感染状态的住院患者 分母说明： 时点口径：调查当日凌晨0点在院的住院患者 时段口径：调查时段起止时间之间接受住院诊疗的住院患者，即同期出院人数+期末在院人数 住院人数通常以实际占用病床的住院患者人数为准，产科中跟随母亲的新生儿不在住院患者统计范围内；新生儿病房或新生儿ICU中的新生儿患者在统计范围内 纳入群体： 住院患者 排除群体： 没有实际住院就退院的“住院患者” 产科中跟随母亲的新生儿 调查当日入院的住院患者（当日凌晨0点不在院） 数据收集方法： 需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据 通过医院信息系统获得通用类数据 指标分析建议： 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况 医院感染病例漏报率（三）定义： 应当报告而未报告的医院感染病例数占应报告医院感染病例数的比例 意义： 反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况 指标来源/文件： 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》三 公式： 医院感染病例漏报率=应报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例数×100% 注：以下计算细则和分子分母说明中指的是根据基本数据集计算的院感监测发现的医院感染病例的临床上报率 计算细则： 全院： 分子：确定时段临床医师应报告但未上报确认的医院感染病例数 分母：确定时段应报告医院感染病例数为专业人员通过监测发现的医院感染病例+临床医师主动上报的病例，若一位住院患者既专业人员发现又临床医师主动上报，记为1 病区： 分子：确定时段责任科室为某科的临床医师应报告但未上报确认的医院感染病例数 分母：确定时段所有责任科室为某科的确定时段应报告医院感染病例数为专业人员通过监测发现的医院感染病例+临床医师主动上报的病例 分子说明： 手术部位感染等出院后后才发现的医院感染例次不属于漏报率的分子统计范围 临床医师的医院感染病例的上报截止时间为患者出院时间，上报时间为患者出院之后的，则算漏报，分子记为1 以医院感染例次的医院感染日期时间作为归属统计时段的标准 住院患者医院感染的感染时间应在住院患者一次住院期间，否则应视为错误数据 报告指：临床医师通过主动上报或确认等方式认为住院患者发生医院感染 一位住院患者有多个例次的医院感染，只要有一个例次临床医师未确认即算漏报，分子记1 一位住院患者有多个例次的医院感染，有多例次临床医师未确认即算漏报，分子记1 一位住院患者有多个例次医院感染，临床医师未主动上报或确认，责任科室为多个病区，则按病区统计时各责任科室均分子记1，可能会造成各科室统计漏报病例之和大于全院漏报病例数 若住院患者有两个感染例次，感染日期时间分别为：2015-02-15和2015-03-10，2015-02-15的感染例次临床医师已经确认，2015-03-10的感染例次临床医师未确认，则统计2015-02-01到2015-02-28时算0，统计2015-03-01到2015-03-31时算1。 对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的感染例次，感染时间应为住院患者出院时间 手术部位感染统计比较特殊，无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染，有可能发生在患者出院之后，因此，新发手术部位感染统计时点应按照手术部位感染对应手术例次的手术开始日期时间计算 住院患者感染时间与感染责任病区应与住院患者转科记录一致。如：根据转科记录住院患者A在T1时间点住在D1病区，那么住院患者A在T1时间感染，责任病区应为D1。对于住院患者A从D1科转到D2科48小时内发生的感染，若需要将责任病区归为D1科，应将感染时间修改为住院患者A从D1科转出日期 纳入群体： 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者 在医疗机构内感染而出院后发病的住院患者 是否新发医院感染为“是”的感染例次 排除群体： 慢性感染急性发作的住院患者 新生儿经胎盘获得（出生后48小时发病）感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒、和巨细胞病毒感染的住院患者 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而产生的炎症的住院患者 分母说明： 手术部位感染等出院后后才发现的医院感染例次不属于漏报率的分母统计范围 以医院感染例次的医院感染日期时间作为归属统计时段的标准 住院患者医院感染的感染时间应在住院患者一次住院期间，否则应视为错误数据 应报告指：临床医师主动上报或确认院感例次+医院感染监测专业人员通过监测发现的医院感染病例数 若一位住院患者既专业人员通过监测发现又临床医师主动上报，记为1 一位住院患者有多个例次的医院感染，记为1 若住院患者有两个感染例次，感染日期时间分别为：2015-02-15和2015-03-10，2015-02-15的感染例次临床医师已经确认，2015-03-10的感染例次临床医师未确认，则统计2015-02-01到2015-02-28时算1，统计2015-03-01到2015-03-31时算1。 对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的感染例次，感染时间应为住院患者出院时间 手术部位感染统计比较特殊，无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染，有可能发生在患者出院之后，因此，新发手术部位感染统计时点应按照手术部位感染对应手术例次的手术开始日期时间计算 住院患者感染时间与感染责任病区应与住院患者转科记录一致。如：根据转科记录住院患者A在T1时间点住在D1病区，那么住院患者A在T1时间感染，责任病区应为D1。对于住院患者A从D1科转到D2科48h内发生的感染，若需要将责任病区归为D1科，应将感染时间修改为住院患者A从D1科转出日期 纳入群体： 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者 在医疗机构内感染而出院后发病的住院患者 是否新发医院感染为“是”的感染例次 排除群体： 慢性感染急性发作的住院患者 新生儿经胎盘获得（出生后48h发病）感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒、和巨细胞病毒感染的住院患者 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而产生的炎症的住院患者 数据收集方法： 需要建立医院感染病例监测制度，应逐步开展不依赖临床上报的前瞻性医院感染病例监测 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据 通过医院信息系统获得通用类类数据 指标分析建议： 若医疗机构所有医院感染病例的发现均依赖临床医师上报，则统计的漏报率为0%，与定义中对漏报率的描述可能存在偏差 多重耐药菌感染发生率（四）定义： 住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率，每种多重耐药菌分别计算 多重耐药菌定义来自于“DEHAI-49 医院感染多重耐药细菌” 意义： 反映医疗机构内多重耐药菌感染情况 指标来源/文件： 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》四 指标名称：多重耐药菌感染发现率 公式： 多重耐药菌感染发生率=住院患者中检出导致医院感染的特定多重耐药细菌的人数/同期住院患者人数×100% 计算细则： 全院： 分子：确定时段全院住院患者中同期检出导致医院感染的特定多重耐药细菌的人数 分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。同期一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2 病区： 分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期检出导致医院感染的特定多重耐药细菌的人数 分母：确定时段曾住监测目标病区的患者人数。同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1 分子说明： 分别统计“医院感染多重耐药细菌”中定义的九种多重耐药细菌 统计检出病原体的归属时间段以住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”为准 统计“实验室检出病原体的感染类型”为HA（医院感染）的多重耐药菌，不统计感染类型为污染、CA、定植、HA重复、CA重复的多重耐药菌 住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据 统计住院患者检出病原体例次归属的病区应根据住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间标本采集检出病原体应归属D1病区 纳入群体： 有病原学检验的住院患者 排除群体： “实验室检出病原体的感染类型”为污染、CA、定植、HA重复、CA重复的例次 分母说明： 观察期间危险人群人数（医院感染监测规范WS/T312-2009 式B.1），即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数+期末在院人数也等于期初在院人数+同期入院人数 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到属于分子的患者不属于分母的问题，尤其是对重症医学单元进行统计时，可能出现同期有新发医院感染例次，同期却无出院人数，进而出现N除以0的情况 统计住院患者归属的病区应根据住院患者的入、出病区记录 各病区住院人数之和与全院住院人数不一致。原因：存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，A病区和B病区住院人数均计为1，两病区住院人数之和为2，全院住院人数为1，各病区住院人数之和大于全院住院人数 纳入群体： 住院患者 排除群体： 没有实际住院就退院的“住院患者” 产科中跟随母亲的新生儿 数据收集方法： 需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据 需要建立医疗机构细菌耐药性监测制度，并开展细菌耐药性监测 l 通过医院信息系统获得通用类、实验室检测（病原学）相关风险类数据 指标分析建议： 建议此指标按照月、季度、年统计。统计时段短会因为分子数量少而分母中住院人数相对固定导致率接近0% 此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况 多重耐药菌检出率（五）定义： 多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例，每种多重耐药菌分别计算 多重耐药菌定义来自于“DEHAI-49 医院感染多重耐药细菌” 意义： 反映医疗机构内多重耐药菌感染情况 指标来源/文件： 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》五 《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009） F.5.4 MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比 《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009） F.5.5 泛耐药鲍曼不动杆菌的构成比 《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009） F.5.5 泛耐药铜绿假单胞菌的构成比 《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009） F.5.6 VRE占肠球菌属细菌的构成比 公式： 多重耐药菌检出率=住院患者中检出特定多重耐药细菌的例次数/同期住院患者中检出特定细菌的例次数×100% 计算细则： 全院： 分子：确定时段全院住院患者中同期检出特定多重耐药细菌的例次数 分母：确定时段全院住院患者中同期检出特定细菌的例次数 病区： 分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期检出特定多重耐药细菌的例次数 分母：确定时段监测目标病区住院患者中同期检出特定细菌的例次数 分子说明： 分别统计“医院感染多重耐药细菌”中定义的九种多重耐药细菌 统计检出病原体的归属时间段以住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”为准 统计“实验室检出病原体的感染类型”为HA、CA、定植、HA重复、CA重复的多重耐药菌，不统计感染类型为污染的多重耐药菌 住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据 统计住院患者检出病原体例次归属的病区应根据住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间标本采集检出病原体应归属D1病区 纳入群体： 有病原学检验的住院患者 排除群体： “实验室检出病原体的感染类型”为污染的例次 分母说明： 分别统计“医院感染多重耐药细菌”中定义的九种多重耐药细菌 统计检出病原体的归属时间段以住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”为准 统计“实验室检出病原体的感染类型”为HA、CA、定植、HA重复、CA重复的多重耐药菌，不统计感染类型为污染的多重耐药菌 住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据 统计住院患者检出病原体例次归属的病区应根据住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间标本采集检出病原体应归属D1病区 纳入群体： 有病原学检验的住院患者 排除群体： “实验室检出病原体的感染类型”为污染的例次 数据收集方法： 需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据 需要建立医疗机构细菌耐药性监测制度，并开展细菌耐药性监测 l 通过医院信息系统获得通用类、实验室检测（病原学）相关风险类数据 指标分析建议： 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况 医务人员手卫生依从率（六）定义： 医务人员实际实施手卫生次数占应实施手卫生次数的比例 意义： 描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况 指标来源/文件： 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）》 4.20.4.1 （注：指标名称为“洗手方法正确率”） 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》六 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）》 4.20.4.1 （洗手方法正确率≥95%） 公式： 医务人员手卫生依从率=医务人员实际实施手卫生次数/同期应实施手卫生次数×100% 计算细则： 使用直接观察法获取手卫生依从率数据，采用经过训练和认证的观察员对医务人员在医疗操作中的手卫生情况进行观察被认为是手卫生监测方法中的“金标准” 填写WHO手卫生观察表 分子说明： 医务人员执行数 WHO手卫生观察表格中每个时机选择“干式洗手”或“洗手”，记1 纳入群体： 医务人员 排除群体： 无 分母说明： 手卫生时机 WHO手卫生观察表格中五个时机，任选一个，记1 纳入群体： 医务人员 排除群体： 无 数据收集方法： 需要建立医疗机构手卫生监测制度 开展日常医疗机构手卫生的监测，生成手卫生判读类数据 通过医院信息系统获得手卫生识别类数据 指标分析建议： 住院患者抗菌药物使用率（七）定义： 住院患者中使用抗菌药物的频率 意义： 反映医疗机构住院患者抗菌药物使用及管理情况 指标来源/文件： 《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009） H.5.2 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）》 4.15.5.1 （注：指标名称为“住院患者抗菌药物使用率”） 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）》 4.15.5.1 （注：指标名称为“住院患者抗菌药物使用率≤60%”） 《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011 年工作任务分解量化指标》 二（三）2（24）住院患者抗菌药物使用率不超过60% 《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 五（六），综合医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%；口腔医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过70%；肿瘤医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过40%；儿童医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%；精神病医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过5%；妇产医疗机构（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60% 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》七 公式： 住院患者抗菌药物使用率=住院患者中应用抗菌药物的人数/同期住院患者人数×100% 计算细则： 全院： 分子：确定时段全院住院患者中同期全身应用抗菌药物的人数 分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。同期一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2 病区： 分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期全身应用抗菌药物的人数 分母：确定时段曾住监测目标病区的患者人数。同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1 分子说明： 仅计算全身给药的抗菌药物使用医嘱，全身给药的给药方式，包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等 仅计算确定时间段内给药的医嘱，时间段之前的抗菌药物使用医嘱不计算。如：住院患者甲2015-02-27 09:01:01入院，2015-03-05 14:02:02，出院，患者甲2015-02-28 10:10:00临时应用抗菌药物一次，若统计时段为2015年3月，则患者甲的抗菌药物使用不应统计 实际的开始时间是护士实际给药的时间（不是在电子系统点击“执行医嘱”按钮的时间） 临时抗菌药物使用医嘱的开始时间应为护士实际给药的时间，医疗机构应有工作机制保障真实时间点的记录和电子化，临时抗菌药物使用医嘱的结束时间与开始时间一致 长期抗菌药物使用医嘱：若医疗机构长期医嘱有记录护士首次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用开始日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录首次实际给药的时间，应采用医师下医嘱的开始时间作为“抗菌药物使用开始日期时间”。若医疗机构长期医嘱有记录护士末次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用结束日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录末次实际给药的时间，应采用医师医嘱结束的时间作为“抗菌药物使用结束日期时间” 住院患者“抗菌药物使用开始日期时间”与“抗菌药物使用结束日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据 统计住院患者抗菌药物使用的归属的病区应根据住院患者抗菌药物使用的“抗菌药物使用开始日期时间”、“抗菌药物使用结束日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据转科记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间开始抗菌药物给药，统计病区应为D1 纳入群体： 有抗菌药物使用记录的住院患者 排除群体： 抗菌药物局部应用的住院患者，包括：鞘内注射、眼部给药、耳部给药、脓腔内注射、雾化吸入、冲洗等 分母说明： 观察期间危险人群人数（医院感染监测规范WS/T312-2009 式B.1），即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数+期末在院人数也等于期初在院人数+同期入院人数 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到属于分子的患者不属于分母的问题，尤其是对重症医学单元进行统计时，可能出现同期有新发医院感染例次，同期却无出院人数，进而出现N除以0的情况 统计住院患者归属的病区应根据住院患者的入、出病区记录 各病区住院人数之和与全院住院人数不一致。原因：存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，A病区和B病区住院人数均计为1，两病区住院人数之和为2，全院住院人数为1，各病区住院人数之和大于全院住院人数 纳入群体： 确定时段在院住院患者 确定时段在病区住院患者 排除群体： 没有实际住院的退院住院患者 产科中跟随母亲的新生儿不在住院患者统计范围内 数据收集方法： 需要建立医疗机构抗菌药物使用监测制度，并开展抗菌药物使用监测 l 通过医院信息系统获得住院信息识别、诊疗(用药)识别类数据 指标分析建议： 建议此指标按照月、季度、年统计。统计时段短会因为分子数量少而分母中住院人数相对固定导致率接近0% 此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况 住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率（八）定义： 抗菌药物治疗的住院患者中治疗前送检的人数所占的比例 意义： 反映医疗机构住院患者抗菌药物治疗、送检及管理情况 指标来源/文件： 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》八 公式： 住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率=治疗性应用抗菌药物前病原学送检的人数/同期住院患者中治疗性应用抗菌药物的人数×100% 计算细则： 全院： 分子：确定时段全院住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物前病原学送检的人数 分母：确定时段全院住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物的人数 病区： 分子：确定时段监测目标病区的住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物前病原学送检的人数 分母：确定时段监测目标病区的住院患者中同期全身治疗性应用抗菌药物的人数 分子说明： 送检项目包括：指向某一病原体的病原学检验项目，不再包括降钙素原、白介素-6等感染相关标记物项目 抗菌药物用药目的是“治疗”的医嘱，医师开具抗菌药物使用医嘱时，用药目的应是必填项，且只有“预防”、“治疗”两个选项 仅计算全身给药的抗菌药物使用医嘱，全身给药的给药方式，包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等 仅计算确定时间段内给药的医嘱，时间段之前的抗菌药物使用医嘱不计算。如：住院患者甲2015-02-27 09:01:01入院，2015-03-05 14:02:02，出院，患者甲2015-02-28 10:10:00临时应用抗菌药物一次，若统计时段为2015年3月，则患者甲的抗菌药物使用不应统计 实际的开始时间是护士实际给药的时间（不是在电子系统点击“执行医嘱”按钮的时间） 临时抗菌药物使用医嘱的开始时间应为护士实际给药的时间，医疗机构应有工作机制保障真实时间点的记录和电子化，临时抗菌药物使用医嘱的结束时间与开始时间一致 长期抗菌药物使用医嘱：若医疗机构长期医嘱有记录护士首次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用开始日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录首次实际给药的时间，应采用医师下医嘱的开始时间作为“抗菌药物使用开始日期时间”。若医疗机构长期医嘱有记录护士末次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用结束日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录末次实际给药的时间，应采用医师医嘱结束的时间作为“抗菌药物使用结束日期时间” 住院患者“抗菌药物使用开始日期时间”与“抗菌药物使用结束日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据 住院患者住院期间首次送检指向某一病原体的病原学检验项目的“病原学检验标本采集日期时间”记为T1，住院患者在统计时段的首次应用抗菌药物的“抗菌药物使用开始日期时间”记为T2，T1应在T2之前 住院患者甲2015-02-15、2015-03-02两次治疗性使用抗菌药物，患者甲于2015-02-20送检病原学检验，若统计时段是2015-03-01到2015-03-31，患者甲在该时段算使用前送检患者；若统计时段是2015-02-01到2015-02-28，患者甲在该时段不算使用前送检患者 若住院患者甲发生转科，患者甲从2015-03-01到2015-03-10在A病区，从2015-03-10到2015-03-20在B病区，患者甲2015-03-05、2015-03-12两次治疗性使用抗菌药物，患者甲于2015-03-09送检，若统计时段是2015-03-01到2015-03-31，患者甲在B病区算使用前送检，患者甲在A病区住院患者不算使用前送检。若患者甲从2015-03-21到2015-03-30又住在A病区，2015-03-25治疗性使用抗菌药物，若统计时段是2015-03-01到2015-03-31，患者甲在A病区住院患者不算使用前送检，若统计时段是2015-03-21到2015-03-31，患者甲在A病区住院患者算使用前送检 统计住院患者抗菌药物使用的归属的病区应根据住院患者抗菌药物使用的“抗菌药物使用开始日期时间”、“抗菌药物使用结束日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据转科记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间开始抗菌药物给药，统计病区应为D1 纳入群体： 有抗菌药物使用记录的住院患者 有病原学检验的住院患者 排除群体： 抗菌药物局部应用的住院患者，包括：鞘内注射、眼部给药、耳部给药、脓腔内注射、雾化吸入、冲洗等 抗菌药物用药目的是“预防”的住院患者 分母说明： 抗菌药物用药目的是“治疗”的医嘱，医师开具抗菌药物使用医嘱时，用药目的应是必填项，且只有“预防”、“治疗”两个选项 仅计算全身给药的抗菌药物使用医嘱，全身给药的给药方式，包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等 仅计算确定时间段内给药的医嘱，时间段之前的抗菌药物使用医嘱不计算。如：住院患者甲2015-02-27 09:01:01入院，2015-03-05 14:02:02，出院，患者甲2015-02-28 10:10:00临时应用抗菌药物一次，若统计时段为2015年3月，则患者甲的抗菌药物使用不应统计 实际的开始时间是护士实际给药的时间（不是在电子系统点击“执行医嘱”按钮的时间） 临时抗菌药物使用医嘱的开始时间应为护士实际给药的时间，医疗机构应有工作机制保障真实时间点的记录和电子化，临时抗菌药物使用医嘱的结束时间与开始时间一致 长期抗菌药物使用医嘱：若医疗机构长期医嘱有记录护士首次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用开始日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录首次实际给药的时间，应采用医师下医嘱的开始时间作为“抗菌药物使用开始日期时间”。若医疗机构长期医嘱有记录护士末次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用结束日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录末次实际给药的时间，应采用医师医嘱结束的时间作为“抗菌药物使用结束日期时间” 住院患者“抗菌药物使用开始日期时间”与“抗菌药物使用结束日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据 统计住院患者抗菌药物使用的归属的病区应根据住院患者抗菌药物使用的“抗菌药物使用开始日期时间”、“抗菌药物使用结束日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据转科记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间开始抗菌药物给药，统计病区应为D1 纳入群体： 有抗菌药物使用记录的住院患者 排除群体： 抗菌药物局部应用的住院患者，包括：鞘内注射、眼部给药、耳部给药、脓腔内注射、雾化吸入、冲洗等 抗菌药物用药目的是“预防”的住院患者 数据收集方法： 需要建立医疗机构抗菌药物使用监测制度，并开展抗菌药物使用监测 l 通过医院信息系统获得住院信息识别、诊疗(用药)、实验室检测(病原学)识别类数据 指标分析建议： 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况 Ⅰ类切口手术手术部位感染率（九）定义： Ⅰ类切口手术中发生手术部位感染的频率 意义： 反映医疗机构对特定Ⅰ类切口手术的医院感染管理和防控的情况 指标来源/文件： 《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011 年工作任务分解量化指标》 二（三）2（10）清洁手术切口感染率≤1.5％ 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》九 指标名称：Ⅰ类切口手术部位感染率 公式： Ⅰ类切口手术手术部位感染率=Ⅰ类切口手术发生手术部位感染的手术例次数/同期Ⅰ类切口手术例次数×100% 计算细则： 全院： 分子：确定时段全院住院患者中同期Ⅰ类切口手术发生手术部位感染的手术例次数 分母：确定时段全院住院患者中同期Ⅰ类切口手术例次数 病区： 分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期Ⅰ类切口手术发生手术部位感染的手术例次数 分母：确定时段监测目标病区住院患者中同期Ⅰ类切口手术例次数 分子说明： 患者住院期间进行过一次或多次手术，手术部位感染的例次应与手术的例次建立对应关系 统计手术部位感染的归属时间段以手术部位感染例次对应手术例次的“手术开始日期时间”为准。统计手术部位感染的归属时间段比较特殊，因为无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染有可能在患者出院之后，若按照“医院感染日期时间”统计会造成分子中的感染患者不在分母中的情况 若无植入物的手术患者在手术30天内或有植入物的手术患者在手术1年内多次入院，在本次住院之前的住院期间有手术记录，因手术部位感染再次住院治疗，手术感染统计时间应计算为发生手术部位感染相应手术例次的开始日期时间，感染部位、感染例次等也计算在该手术例次对应的那次住院期间 统计手术部位感染的归属的病区应根据手术部位感染例次对应手术例次的“手术开始日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间进行的手术应归属D1病区 纳入群体： 有Ⅰ类切口手术记录的住院患者 排除群体： 无植入物的手术患者在手术30天之后发生感染 有植入物的手术患者在手术1年之后发生的感染 分母说明： 手术需满足以下两个条件之一：有切口；行组织、器官切除（含部分切除） 统计手术例次的归属时间段以手术例次的“手术开始日期时间”为准 统计手术例次的归属的病区应根据住院患者手术例次的“手术开始日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间进行的手术应归属D1病区 纳入群体： 有Ⅰ类切口手术记录的住院患者 排除群体： 内科诊断或治疗性操作和实验室检查操作，如：活检、穿刺、植入血管的支架、介入等不计入手术范围 数据收集方法： 需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据 l 需要建立医疗机构手术目标监测制度，并开展手术目标监测 l 通过医院信息系统获得通用类、诊疗（手术）相关风险类数据 指标分析建议： 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况 Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（十）定义： Ⅰ类切口手术中预防使用抗菌药物的手术所占的比例 意义： 反映医疗机构住院患者Ⅰ类切口手术中预防使用抗菌药物的情况 指标来源/文件： 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）》 4.6.5.1 （注：指标名称为“Ⅰ类切口（手术时间≤2h）手术，预防性抗菌药使用比例”） 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》十 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）》 4.6.5.1 （注：指标名称为“Ⅰ类切口（手术时间≤2h）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%”） 《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011 年工作任务分解量化指标》 二（三）2（27）I 类切口手术患者抗菌药物预防使用的比例不超过30% 《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 五（六），I 类切口手术患者抗菌药物预防使用的比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 公式： Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率=住院患者中Ⅰ类切口手术中预防性应用抗菌药物的手术例次数/同期住院患者中Ⅰ类切口手术例次数×100% 计算细则： 全院： 分子：确定时段全院住院患者中同期Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的手术例数 分母：确定时段全院住院患者中同期Ⅰ类切口手术的例次数 病区： 分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的手术例次数 分母：确定时段监测目标病区住院患者中同期Ⅰ类切口手术的例次数 分子说明： 统计手术例次的归属时间段以手术例次的“手术开始日期时间”为准 围术期（perioperative period）定义是指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间）。住院手术患者从入院日期时间至出院日期时间的全身预防性抗菌药物应用均视为围术期抗菌药物预防应用 若住院患者一次住院期间有多例次的手术，前一手术例次（Oper1）的“手术结束日期时间”记为T1，后一手术例次（Oper2）的“手术开始日期时间”记为T2。若T2-24h≤T1（两手术例次相隔不超过24小时），则在T1前给药的抗菌药物归Oper1，T1后给药的抗菌药物归Oper2；若T2-24h>T1（两手术例次相隔超过24小时），则在T2-24h前给药的抗菌药物归Oper1，T2-24h后给药的抗菌药物归Oper2 抗菌药物用药目的是“预防”的医嘱，医师开具抗菌药物使用医嘱时，用药目的应是必填项，且只有“预防”、“治疗”两个选项 仅计算全身给药的抗菌药物使用医嘱，全身给药的给药方式，包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等 实际的开始时间是护士实际给药的时间（不是在电子系统点击“执行医嘱”按钮的时间） 临时抗菌药物使用医嘱的开始时间应为护士实际给药的时间，医疗机构应有工作机制保障真实时间点的记录和电子化，临时抗菌药物使用医嘱的结束时间与开始时间一致 长期抗菌药物使用医嘱：若医疗机构长期医嘱有记录护士首次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用开始日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录首次实际给药的时间，应采用医师下医嘱的开始时间作为“抗菌药物使用开始日期时间”。若医疗机构长期医嘱有记录护士末次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用结束日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录末次实际给药的时间，应采用医师医嘱结束的时间作为“抗菌药物使用结束日期时间” 住院患者“抗菌药物使用开始日期时间”与“抗菌药物使用结束日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据 统计手术例次的归属的病区应根据住院患者手术例次的“手术开始日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间开始的手术例次，统计病区应为D1 纳入群体： 有抗菌药物使用记录的住院患者 有Ⅰ类切口手术记录的住院患者 排除群体： 抗菌药物局部应用的住院患者，包括：鞘内注射、眼部给药、耳部给药、脓腔内注射、雾化吸入、冲洗等 抗菌药物用药目的是“治疗”的住院患者 分母说明： 手术需满足以下两个条件之一：有切口；行组织、器官切除（含部分切除） 统计手术例次的归属时间段以手术例次的“手术开始日期时间”为准 统计手术例次的归属的病区应根据住院患者手术例次的“手术开始日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间进行的手术应归属D1病区 纳入群体： 有Ⅰ类切口手术记录的住院患者 排除群体： 内科诊断或治疗性操作和实验室检查操作，如：活检、穿刺、植入血管的支架、介入等不计入手术范围 数据收集方法： 需要建立医疗机构抗菌药物使用监测制度，并开展抗菌药物使用监测 l 通过医院信息系统获得通用类、诊疗相关风险类、诊疗相关风险类识别类数据 指标分析建议： 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况 中央血管导管相关血流感染（CLABSI）发病率（十一）定义： 使用中央血管导管使用的住院患者单位插管时间中新发中央血管导管相关血流感染的频率 中央血管导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infection,CLABSI）指住院患者在留置中央血管导管期间或拔出中央血管导管48h内发生的原发性，且与其他部位存在的感染无关的血流感染。 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的住院患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的病原体。 CLABSI与CRBSI的区别 CRBSI为临床定义，强调导管与血流感染的相关性，在做出CRBSI的临床诊断之前需要排除导管以外感染源所致的BSI，如切口感染、泌尿道感染也可以导致BSI，并且要求具体的实验室检测结果，如导管尖端或导管血与血培养的病原体相同，采用这个定义从判断与导管有关的血流感染的角度来说，数据更为准确，但可操作性不强。 CLABSI直译为导管相关的血流感染，强调的是存在血管导管时的原发性血流感染。为监测定义，当很难排除导管以外的感染源时，则采用这个监测定义，显然这个定义可操作性更好。由于没有实验室的确切证据，主要是监测人员主管判断与导管的相关性。 CRBSI往往会低估实际的导管相关血流感染发生率，而CLABSI则也许会高估。 美国CDC从2008年开始停止使用CRBSI的定义，启用CLABSI的定义[1]。 意义： 反映中央血管导管相关血流感染情况和院感防控能力 指标来源/文件： 《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009） D.5.2.2 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》十一 《三级综合医疗机构医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 三（八）（注：指标名称为“重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率”，计算分母是指定使用中心静脉导管病人日天数，分子是中心静脉导管相关血液感染例次数） 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）》 4.20.3.2 （注：指标名称为“重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率”） 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）日常统计学评价》 第四节 （四）ＩＣＵ-4（注：指标名称为“中心静脉置管相关血流感染发病率（‰）”，分母：单位时间内ＩＣＵ中所有住院患者使用中心静脉置管的天总日数，分子：单位时间内ＩＣＵ中心静脉置管相关血流感染的例次数） 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）日常统计学评价》 第六节 （三）（注：指标名称为“血管导管相关血流感染发病率（‰）”，分母：单位时间一定范围内所有住院患者使用中心静脉置管的总日数天数，分子：单位时间一定范围内使用中心静脉置管住院患者中血流感染人数） 公式： 中央血管导管相关血流感染发病率=新发中央血管导管相关血流感染例次数/同期住院患者中央血管导管使用天数×1000‰ 计算细则： 全院： 分子：确定时段全院住院患者中同期新发中央血管导管相关血流感染的例次数 分母：确定时段每日凌晨0点时全院住院患者中中央血管导管使用人数之和 病区： 分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期新发中央血管导管相关血流感染例次数 分母：确定时段每日凌晨0点时监测目标病区住院患者中中央血管导管使用人数之和 分子说明： 仅关注中央血管导管相关血流感染的感染例次 统计医院感染例次数的归属时间段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准 中央血管导管相关血流感染的“医院感染日期时间”应在中央血管导管使用长期医嘱开始日期时间到结束日期时间后48h期间，否则，应为错误数据 住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”为住院患者的“出院日期时间” 统计住院患者医院感染例次归属的病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若认为责任病区为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”修改为患者甲从D1病区转出的日期时间 纳入群体： 有中央血管导管使用长期医嘱的住院患者 住院期间发生中央血管导管相关血流感染的住院患者 排除群体： 无 分母说明： 住院患者中央血管导管使用只监测长期医嘱 住院患者中央血管导管使用医嘱的开始日期时间和结束日期时间应在一次住院期间，否则，应为错误数据 住院患者中央血管导管使用天数是住院患者中央血管导管使用长期医嘱跨越凌晨0点的次数 全院住院患者中央血管导管使用天数，计算规则为确定时段内每日凌晨0点全院住院患者中中央血管导管使用长期医嘱跨越当日凌晨0点的人数的和。如统计2016-01-01到2016-01-03，每日凌晨0点中央血管导管使用人数分别为：100、101、103，则中央血管导管使用天数为304 监测目标病区住院患者中央血管导管使用天数，计算规则为确定时段内每日凌晨0点监测目标病区住院患者中中央血管导管使用长期医嘱跨越当日凌晨0点的人数的和。如统计2016-01-01到2016-01-03，每日凌晨0点中央血管导管使用人数分别为：10、11、13，则中央血管导管使用天数为34 统计住院患者中央血管导管使用的归属的病区应根据中央血管导管使用长期医嘱和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在某日跨越凌晨0点时住在D1病区，那么住院患者甲该日中央血管导管使用天数应归属D1病区 纳入群体： 有中央血管导管使用长期医嘱的住院患者 排除群体： 无 数据收集方法： 需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据 l 需要建立医疗机构器械使用目标监测制度，并开展器械使用目标监测 l 通过医院信息系统获得通用类、诊疗（操作）相关风险类数据 指标分析建议： 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况 呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（十二）定义： 使用呼吸机的住院患者单位插管时间中新发呼吸机相关肺炎的频率 呼吸机相关肺炎定义：感染前48 h内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。 注：美国胸科学会2004年ATS新医疗机构内肺炎指南中定义为气管内插管48-72h以上发生的肺炎 意义： 反映呼吸机相关肺炎感染情况和院感防控能力 指标来源/文件： 《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009） D.5.2.2 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》十二 《三级综合医疗机构医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 三（九）（注：指标名称为“重症监护室与呼吸机相关肺炎发生率”，计算分母是指定使用呼吸机病人日数，分子是呼吸机相关肺部感染例数） 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）》 4.20.3.2 （注：指标名称为“呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率”） 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）日常统计学评价》 第四节 （三）ＩＣＵ-3（注：指标名称为“呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）”，分母：单位时间内ＩＣＵ所有住院患者使用呼吸机的总日数，分子：单位时间内ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数） 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）日常统计学评价》 第六节 （一）（注：指标名称为“呼吸机相关肺炎发病率（‰）”，分母：单位时间一定范围内所有住院患者使用呼吸机的总日数，分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数） 公式： 呼吸机相关肺炎发病率=新发呼吸机相关肺炎例次数/同期住院患者呼吸机使用天数×1000‰ 计算细则： 全院： 分子：确定时段全院住院患者中同期新发呼吸机相关肺炎的例次数 分母：确定时段每日凌晨0点时全院住院患者中呼吸机使用人数之和 病区： 分子：确定时段监测目标的病区住院患者中新发呼吸机相关肺炎的例次数 分母：确定时段每日凌晨0点时监测目标病区住院患者中呼吸机使用人数之和 分子说明： 仅关注呼吸机相关肺炎的感染例次 统计医院感染例次数的归属时间段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准 呼吸机相关肺炎的“医院感染日期时间”应在呼吸机使用长期医嘱开始日期时间到结束日期时间后48h期间，否则，应为错误数据 住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”为住院患者的“出院日期时间” 统计住院患者医院感染例次归属的病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若认为责任病区为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”修改为患者甲从D1病区转出的日期时间 纳入群体： 有创呼吸机使用长期医嘱的住院患者 住院期间发生呼吸机相关肺炎的住院患者 排除群体： 无 分母说明： 住院患者呼吸机使用只监测长期医嘱 住院患者呼吸机使用医嘱的开始日期时间和结束日期时间应在一次住院期间，否则，应为错误数据 住院患者呼吸机使用天数是住院患者呼吸机使用长期医嘱跨越凌晨0点的次数 全院住院患者呼吸机使用天数，计算规则为确定时段内每日凌晨0点全院住院患者中呼吸机使用长期医嘱跨越当日凌晨0点的人数的和。如统计2016-01-01到2016-01-03，每日凌晨0点呼吸机使用人数分别为：100、101、103，则呼吸机使用天数为304 监测目标病区住院患者呼吸机使用天数，计算规则为确定时段内每日凌晨0点监测目标病区住院患者中呼吸机使用长期医嘱跨越当日凌晨0点的人数的和。如统计2016-01-01到2016-01-03，每日凌晨0点呼吸机使用人数分别为：10、11、13，则呼吸机使用天数为34 统计住院患者呼吸机使用的归属的病区应根据呼吸机使用长期医嘱和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在某日跨越凌晨0点时住在D1病区，那么住院患者甲该日呼吸机使用天数应归属D1病区 纳入群体： 有创呼吸机使用长期医嘱的住院患者 排除群体： 无创呼吸机使用长期医嘱的住院患者 数据收集方法： 需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据 l 需要建立医疗机构器械使用目标监测制度，并开展器械使用目标监测 l 通过医院信息系统获得通用类、诊疗（操作）相关风险类数据 指标分析建议： 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况 尿道插管相关泌尿道感染（UTI）发病率（十三）定义： 使用尿道插管的住院患者单位插管时间中新发泌尿道插管相关泌尿道感染的频率 留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要是指住院患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染。 临床诊断：住院患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5 个/高倍视野，女性≥10 个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养。 意义： 反映尿道插管相关泌尿道感染情况和院感防控能力 指标来源/文件： 《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009） D.5.2.2 《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》十三 《三级综合医疗机构医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 三（十）（注：指标名称为“重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率”，计算分母是指定使用留置导尿管病人日数，分子是留置导尿管相关泌尿系统感染例数） 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）》 4.20.3.2 （注：指标名称为“重症医学科尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率”） 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）日常统计学评价》 第四节 （五）ＩＣＵ-5（注：指标名称为“留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）”，分母：单位时间内ＩＣＵ中所有住院患者留置导尿管的总日数，分子：单位时间内ＩＣＵ中留置导尿管相关泌尿系感染的例数） 《三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）日常统计学评价》 第六节 （二）（注：指标名称为“留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）”，分母：单位时间一定范围内住院患者使用导尿管的总日数，分子：单位时间一定范围内使用导尿管住院患者中的泌尿系感染人数） 公式： 尿道插管相关泌尿道感染发病率=新发尿道插管相关泌尿道感染例次数/同期住院患者尿道插管天数×1000‰ 计算细则： 全院： 分子：确定时段全院住院患者中同期新发尿道插管相关泌尿道感染的例次数 分母：确定时段每日凌晨0点时全院住院患者中尿道插管人数之和 病区： 分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期新发尿道插管相关泌尿道感染的例次数 分母：确定时段每日凌晨0点时监测目标病区住院患者中尿道插管人数之和 分子说明： 仅关注尿道插管相关泌尿道感染的感染例次 统计医院感染例次数的归属时间段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准 泌尿道插管相关泌尿道感染的“医院感染日期时间”应在尿道插管长期医嘱开始日期时间到结束日期时间后48h期间，否则，应为错误数据 住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”为住院患者的“出院日期时间” 统计住院患者医院感染例次归属的病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若认为责任病区为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”修改为患者甲从D1病区转出的日期时间 纳入群体： 有尿道插管长期医嘱的住院患者 住院期间发生泌尿道插管相关泌尿道感染的住院患者 排除群体： 无 分母说明： 住院患者尿道插管只监测长期医嘱 住院患者尿道插管医嘱的开始日期时间和结束日期时间应在一次住院期间，否则，应为错误数据 住院患者尿道插管天数是住院患者尿道插管长期医嘱跨越凌晨0点的次数 全院住院患者尿管插管天数，计算规则为确定时段内每日凌晨0点全院住院患者中尿道插管长期医嘱跨越当日凌晨0点的人数的和。如统计2016-01-01到2016-01-03，每日凌晨0点尿管插管人数分别为：100、101、103，则尿管插管天数为304 监测目标病区住院患者尿管插管天数，计算规则为确定时段内每日凌晨0点监测目标病区住院患者中尿道插管长期医嘱跨越当日凌晨0点的人数的和。如统计2016-01-01到2016-01-03，每日凌晨0点尿管插管人数分别为：10、11、13，则尿管插管天数为34 统计住院患者尿道插管的归属的病区应根据尿道插管长期医嘱和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在某日跨越凌晨0点时住在D1病区，那么住院患者甲该日尿道插管天数应归属D1病区 纳入群体： 有尿道插管长期医嘱的住院患者 排除群体： 有一次性导尿等临时医嘱的住院患者 数据收集方法： 需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据 l 需要建立医疗机构器械使用目标监测制度，并开展器械使用目标监测 l 通过医院信息系统获得通用类、诊疗（操作）相关风险类数据 指标分析建议： 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况 | 
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发表于 2019-12-23 15:04:46
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