"十项感控基本制度“-大家谈（第14期）

松-Song

2019年5月18日，国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知（国卫办医函〔2019〕480号），文件针对当前存在的薄弱环节，提出了七项工作要求，并同时发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”，涉及到医院感染预防与控制和医务人员职业防护的方方面面。

每一项制度都具有深远意义，但具体到执行层面，可能每一家医疗机构、每一位感控同仁都有自己的理解，执行上会有这样或那样的偏差，造成具体执行时，五花八门、百花齐放。为了使国家制定的十项感控基本制度真正能起到引领作用，真正化解医院感染风险，保障医疗安全，上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）邀请了多位来自医疗机构一线的感控工作者，从他们的视角，畅谈自己对这十项感控基本制度的理解。希望通过“十项感控基本制度-大家谈”这个全新栏目，统一全国感控同仁对十项制度的理解，对十项制度的真正落实起到推动作用。

“十项感控基本制度-大家谈”的参与者对十项制度的谈论的不代表政府、不代表国家卫健委、不代表任何官方机构，也不代表全国广大的感控同仁，仅仅是作为最一线感控实践者对10项制度理解的一个小小体现。该专栏初步定于每周三晚在官微推送，欢迎全国感控同仁和各级各类医疗机构的管理者予以关注，并根据制度赋予医院、相关职能部门和广大医务人员的责任和义务，履行自己应该履行的职责，尽到自己应该尽的义务。

本周推出第14期：感染监控多主体协调联动，怎么联？今天，我们有幸邀请到了来自开封市人民医院的卢珊主任（SIFIC版主-阳光）谈一谈她对“感控监测多主体协调联动”方面的感想，让我们一起来看看吧。

“十项感控基本制度”中的感染监测及报告管理制度提到：“完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。”
这句话提出了一个新的要求——HAI监测的多主体协调联动机制，那如何落实HAI监测的多主体协调联动呢？

既然是多主体，那必然是涉及多个部门，而不只是医院感染管理部门一个科室。诊疗工作中影响HAI发生的因素涉及多个部门或专业，如医疗、护理、检验、药学、后勤保障等临床科室、辅助科室以及职能科室均有涉及，因此这些部门均在“多主体”范围之内。

在HAI监测信息使用方面要做到协调联动，首先要明确HAI监测各主体角色定位和运作机制。

• 临床医师 在患者诊疗实践过程中，临床医师最熟悉本专业相关疾病感染和（或）感染性疾病的诊断标准，最有条件及时发现、诊断感染病例，因而，也是承担医院感染病例报告的首要责任人。
• 微生物室人员和其他检验人员 经验丰富的微生物室人员懂得特殊临床标本的重要性，他们会向感控部门报告警示信息。因此，制订预警的微生物信息触发规则是必要的，明确在发现常见但重要的病原菌如MRSA、CRE、艰难梭菌、或其他不常见的微生物如呼吸道标本中的抗酸杆菌、脑脊液染色时的革兰阴性双球菌等时如何通知感控部门。另外，感染暴发流行经常会由微生物室人员在日常检验中发现，或者血源性病原体筛查异常增多时检验人员的及时发现，能够很好地弥补临床医师在感染监测报告方面存在的不足。
• 护士 由于病情记录往往滞后于病人的症状体征的实际发生时间，且可能有漏记少记的现象，因此，在每天的生命体征监测、护理查体，以及护理记录中往往能够发现常规监测方法不能够发现的问题如胃肠炎、皮疹等。另外，各医疗机构医院感染监控小组的职责分工不同，有些医院由院感兼职监控护士负责对所在病区内发生的感染病例进行登记，并负责与感控部门的联系。
• 影像人员 目前，影像人员在感染性疾病监测中发挥的作用目前尚未得到足够的重视，但实际工作中，影像人员能够在第一时间识别疑似活动性肺结核病人，直接向临床医生和感控部门报告能够尽快落实防控措施。
• 药学人员 临床药师走进病房、参与会诊已成为常态，负责抗菌药物合理应用、围术期预防性使用抗菌药物的监测与管理，这些工作与感控监测有重复或交叉，因此，药学与感控的联动更多地体现在信息共享方面。
• 院感专职人员 院感专职人员是感染监测方案的制订者、实施者和管理者，是实现信息共享与反馈的主导者。院感专职人员应经常（最好每天）到病区、重点部门进行查房，向医护人员了解是否有新发感染病例；定期查阅病历和微生物学检查；积极与各监测主体相关人员和核心人员进行交流。
  
  

其次，应落实HAI监测信息定期公布和讨论分析要求。感控部门应定期（一般为每月）在全院范围内公布健康相关感染的发生状况，定期（一般为每季度）对监测数据进行汇总、分析并公布，定期（一般为每半年）召开医院感染管理委员会会议，对本周期内HAI的发生状况和变化趋势进行讨论分析。如果监测中发现HAI发生率的明显变化，应及时召集医疗、护理等相关部门进行分析讨论，探索变化的原因，寻找正确的应对措施，以保证医疗质量。

HAI发生情况是医疗机构综合医疗质量的重要指标之一，能够反映出医疗、护理、检验、药学等辅助科室乃至后勤保障部门的工作质量，所以不仅仅医院感染管理部门和临床科室需要关注HAI的发生状况，医务、护理、检验、药学以及质控等部门也应关注的。

感控工作涉及医疗、护理、消毒灭菌、流行病学、检验、药学以及建筑工程等多个专业，所以感控工作一定是一个需要多部门协调联动才能做好的工作，因此不仅仅是HAI监测，在HAI预防控制工作中也要重视协调联动。



往期：
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小白天使

首先要明确HAI监测各主体角色定位和运作机制。
感控人是医院的CDC
感控管理的主体是医院的全体医务人员

初心，

谢谢老师分享，学习了

艾丽莎

路过认真的学习了，计划就按照老师们说的干工作

13994143377

学习了，谢谢老师的分享！

风雪里的花瓣ljf

谢谢老师分享，学习了

guigui198934

谢谢老师分享，学习了

jinhaiyan

感谢老师分享，学习了

彦彦

感控管理的主体是医院的全体医务人员,但是如何才能让他们真正愿意做是个难题

jinhaiyan

路过学习了感谢老师分享，受益匪浅。。

守望月亮

路过学习感谢老师分享，受益匪浅。