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第15期丨如何使感染监测数据有效用于医疗质量持续改进？2019年5月18日，国家卫生健康委员会办公厅印发了《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》 国卫办医函〔2019〕480号，通知发布的同时，也发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
为了使通知中要求的“十项感控基本制度”更好地指导我国医院感染防控的实践，“十项感控基本制度-大家谈”自8月14日起分别邀请了多位感控专家学者分享了“引言”及“感控分级管理制度”方面的内容，而从10月23日起，我们开始分享“感控监测及报告管理制度”方面的内容。 今天，我们有幸邀请到了来自江苏省人民医院的陈文森主任（SIFIC管理员-蓝鱼o_0）谈一谈他对“感染监测数据”实际应用方面的感想，让我们一起来看看吧。
“十项感控基本制度”具有“底线性”、“强制性”，其中第二项核心制度——感控监测及报告管理制度，怎么来理解？怎么让感染监测数据更有效地应用于医疗质量的持续改进？笔者不才，浅析这个话题。
一、首先，我们来解读一下这条制度。
（一）定义内涵。医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染（Healthcare associated infections, HAIs）的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动是规范性要求。这里面提到了很多细节点需要关注：
1、“根据感控工作的需要”怎么理解。之前我们讲过，感控工作的需要、重心、计划、目标来自于对医疗机构感染风险的认定。所以，我们的感染监测应该是基于“风险为导向的医院感染监测”，没有立足点没有方向的监测毫无意义。 2、关注的对象在悄悄改变。首次官方提出了“健康保健相关感染”healthcare associated infections（HAIs）。而不仅仅是针对原来的Hospital acquired infections (HAIs)，同样的缩写但是内涵千差万别。代表了三层含义：第一，2016年全国卫生与健康大会，国家提出“要把人民健康放在优先发展的战略地位”，倡导“大健康、大卫生”理念。关注大健康，强调全生命周期的健康照护，而不能眼睛盯着医院内；第二，需要强调感染预防（Infection prevention, IP）而不能发生感染后才来控制（Infection control, IC），防控的焦点和关口前移；第三，外延发生了变化。由院内拓展到社区。“分级诊疗”是一项重要的公共卫生政策，下级医院和上级医院之间转诊频繁，也带来一些风险，比如通常在三级医院常见的一些感染，如多重耐药菌感染，导尿管相关尿路感染等，在社区也非常常见，这就需要感染防控人员（ICP）视角不但需要“显微镜”（关注单一院内），也需要“放大镜”（宏观视角）。 3、监测的内容包括了疾病的发生（病因病原体感染途径和易感人群等）、分布（发病率、发病例次率、患病率、发病密度等）、影响因素（危险因素）。目标性监测大家都在做，但是很多人一直存在“误解”，以为只是把数据统计统计，实际上目标性监测需要针对高危人群、高发感染部位开展医院感染及其危险因素监测，制定监测方案及计划，明确监测方法和内容（监测对象、监测部位、资料收集）、资料上报、数据清洗分析统计报告、干预及评价，需要“监测+持续改进”，这样完整的过程才是真正意义的目标性监测，没有目标的监测是“盲人摸象”，没有持续改进，监测的意义在什么地方，为监测而监测没有任何临床实际价值。
（二）理解感染监测方式。感染监测的方式按照上报方式可以分为主动监测和被动监测。前者是ICP主动去搜集采集患者信息，借助于医院现有的信息系统。如果临床上报给感染管理部门或ICP，这是被动监测。如果考虑到感控监测平台原理的不同，可以分为自动监测、半自动监测和手工监测，各有利弊。
图片来自于文献： Clin Infect Dis. 2018 Mar 5;66(6):970-976。上面是半自动，下面是全自动。 （*纯手工打造，如果总结不到位，请谅解）需要注意：高度标准化监测的优势可能降低临床相关性和有限可预防性；监控策略选择应以监测的预期目标和规模为指导。
主动监测做的好不代表感控工作做得好，被动监测做的好，临床人员关注感控，重视感控主动上报，并真正把感染防控落实在临床实际工作中，监测才真正到位。
所以，在我们本条核心制度里面强调“明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任”。如果仅仅是感控人员忙的热火朝天，事情永远是做不好、做不完，也做不对。
（三）争取行政支持，完善制度流程，充分发挥杠杆作用。“为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障；积极稳妥地推动信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。”在感染防控的工作中，所谓的bundle care不是孤立存在的，而是存在联系的，我个人喜欢称之为“intervention connection”。有些干预措施是基础、是支撑，如行政支持（administrative support）、体系准备（system preparation）、教育培训（education and training）等。医院领导很重视院感工作，但是问题在于ICP需要把这种“重视”动员出来，转化出来，体现出来，这就需要我们去思考，更重要的是去“作为”。
二、感染监测数据怎么服务于医疗质量持续改进？
这里面包括两层含义：其一，需要建立良性的机制，而非短时间应付检查的“形式”。其二，如何服务让监测的结果最大化。我们再进一步谈一下这个问题。 1、服务至上，注重实效让感控不再“虚火”。在等级评审及相关法律法规规范的要求下，各家医院都主动或者被动的建立了大体上“计划-监测-反馈-改进”这样的一个感控监控程序。只有真正服务于医疗质量的提升，让患者受益，才能把临床医务人员的思考方向和感控人员方向有效统一，监测才会有真正的价值。从这个意义上，感控是服务定位，服务于“患者”，服务于医疗质量。真正聚焦问题，让医院感染管理委员会有名有实。 2、HAIs防控是保障医疗质量的重要内容。狭义的医疗质量主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。如诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦等诊疗质量。广义的医疗质量它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度（社会对医院整体服务功能评价的满意程度）、医疗工作效率、医疗费用是否合理、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。如何做好医疗质量管理呢？作为医疗质量管理之父的多那比第安（Avedis Donabedian）提出的“结构-过程-结果”的三维内涵。这样一个概念一经提出便得到了国际医疗管理学界的广泛认同，从而建立了各自医疗质量评估范式。其中结构：指各类资源的静态配置；过程：即医疗机构动态运行的质量与效率；结果：结构与运行的最终质量测定。file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml7768\wps5.png 健康保健相关感染防控是保障医疗质量的重要内容，如果不能把医院感染防控纳入医疗质量综合考量，那就很难做好感染防控工作；如果不把感染监测服务于医疗质量，感染监测就变成了“形而上学”。本次出台的核心制度，强调的核心要点是健康保健相关感染（HAIs）产生于并根植于医疗活动行为，自然防控执行主体是临床一线人员，权责统一，只有临床一线医务人员真正意识到，并有效落实到临床患者诊疗康复中，才能真正的做好保障医疗质量。 3、风险管理导向的医院感染监测模式。感染监测如果失去了重心和方向，就无所谓“目标监测”。目标确定非常重要，需要结合临床实际工作中可能存在的风险，关注的痛点问题，将临床医务人员关注的核心问题与感染防控关注的焦点问题有效统一。笔者愚见，建议重点关注“四个重点”的“防”、“管”、“控”，如下图。 重点科室，如血透中心、内镜中心、手术室、消毒供应中心、静配中心、各类ICU等 重点环节，做好新风系统、负压条件、新大楼集中供水等过程监控和结果监控 重点病原，多重耐药菌防控（如CRO，碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌），以及一些传染病防控（如39种法定传染病以及一些新发传染病） 重点人群，ICU患者、移植患者的医院感染目标性监测与防控。
以风险为目标，以危险因素为关注点的目标监测，有时候持续质量改进会有“奇效”。举一个笔者亲身感受的案例。我们都知道外科的抗菌药物治疗前微生物标本送检率提升非常难。我们和普外科一个病区进行沟通，开展一些项目合作。开展了一些回顾性队列研究，明确了危险因素，临床科主任非常支持，在早会上提出并关注感染防控和送检问题。非常有趣的是，经过一段时间，我们并没有在该病区过分宣传“微生物送检”，但随着沟通的深入，更多的接触有了更多的理解，微生物标本送检率居然显著提升了，更有意思的是，SSI也感染率下降了，“有心栽花花不开，无心插柳柳成荫”。也进一步证实了我们工作模式的正确。
感控工作以监测为基础，服务于医疗质量，以“患者为中心”，这也是医疗服务的“不忘初心”。切实注重品质提升和实效。为了迎接检查、评审，出于应付的“形式化监测”，只能让“感控虚火”烧得更旺。
下期预告：敬请期待……
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发表于 2019-12-5 14:26
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