抗菌药的联合应用与配伍

星火

抗生素的联合应用与配伍联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。按其作用性质可分为四类：①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。 （一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗作用。据报道两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%～70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占5%～10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。 （二）联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征： 1．混合感染。2．严重感染。3．感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4．抑制水解酶的菌种感染。5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。 （三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。 1．葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素，对青霉素G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。败血症等严重感染时，联合用药以杀菌药物为优，如①庆大霉素加耐青霉素的青霉素；②庆大霉素加红霉素或氯霉素；③头孢噻吩或万古霉素加利福平。也有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素，如①红霉素加氯霉素；②红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；③红霉素加利福平或杆菌肽；④先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；⑤先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。 2．肠杆菌感染肠杆菌科也是较常见的致病菌，且耐菌株多。大多数大肠杆菌对链霉素、四环素耐药但对氯霉素、复方新诺明及呋喃妥英、氟哌酸等耐药率低，氨基糖甙类抗生素对革兰氏阴性杆菌作用有其优点，但因耐药菌株多，所以常需联合用药，如①氨基糖甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等），β-内酰胺类抗生素联合可能出现抗作用要注意。 3．绿脓杆菌感染绿脓杆菌为较顽固的致病菌，常导致院内交*感染，且耐药现象越来越重，多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。 4．变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨基苄青霉素或羧苄青霉素。 5．伤寒杆菌感染伤寒杆菌耐药率不断上升，甚至出现耐多种药物的菌株。临床上可选用庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等药物联合应用。 6．链球菌感染青霉素类对某些链球菌的抗菌作用可因与氨基糖甙类联用而加强，如草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素（或其它氨基糖甙类抗生素）效果很好。 （四）抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥作用。如青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。因此凡是氨基糖甙类与β-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生的加速分解。所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、耐火酸氢钠等）配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理盐水中。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.5～1小时内滴完。这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基糖甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。不同种类抗菌药物联用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；其与其它药物联用如与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。此外，抗生素与输液的配伍也可影响抗生素的疗效。因此临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作用和不良反应，以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物。

木瓜

化学合成抗菌药物喹诺酮类是杀菌剂还是抑菌剂？和其他种类抗菌药物联用行不行？手头上没这方面的资料。

星火

抗菌药之间联合用药可能产生的结果
（1） 协同（增强）作用
繁殖期杀菌剂（青霉素类[青霉素钠注射液、苄星青霉素粉针、宏力(氨苄西林钠/氯唑西林钠)粉针、舒巴坦钠/阿莫西林钠粉针、利沙林(阿莫西林)片、美洛西林钠粉针、阿莫西林(羟氨青霉素)胶囊]、头孢菌素类[头孢拉定粉针、头孢硫眯注射剂、达力新(头孢呋辛)胶囊、头孢克洛胶囊、新瑞普欣(头孢哌酮钠/舒巴坦钠)粉针、头孢曲松钠粉针、头孢他啶针、头孢曲松钠粉针、威普芬（头孢曲松钠/舒巴坦）粉针]）与静止期杀菌剂（氨基糖甙类[曲必星(盐酸大观霉素)粉针、阿米卡星注射液、庆大霉素注射液、泰星(妥布霉素)注射液]、多黏菌素类）合用。
静止期杀菌剂（氨基糖甙类[曲必星(盐酸大观霉素)粉针、阿米卡星注射液、庆大霉素注射液、泰星(妥布霉素)注射液]、多黏菌素类）和速效抑菌剂（大环内酯类[罗红霉素胶囊、罗红霉素颗粒、注射用阿奇霉素粉针]、四环素类、氯霉素类）合用。
慢效抑菌剂（磺胺类[百炎净(复方磺胺甲恶唑 )片]）与繁殖期杀菌剂（青霉素类[青霉素钠注射液、苄星青霉素粉针、宏力(氨苄西林钠/氯唑西林钠)粉针、舒巴坦钠/阿莫西林钠粉针、利沙林(阿莫西林)片、美洛西林钠粉针、阿莫西林(羟氨青霉素)胶囊]、头孢菌素类[头孢拉定粉针、头孢硫眯注射剂、达力新(头孢呋辛)胶囊、头孢克洛胶囊、新瑞普欣(头孢哌酮钠/舒巴坦钠)粉针、头孢曲松钠粉针、头孢他啶针、头孢曲松钠粉针、威普芬（头孢曲松钠/舒巴坦）粉针]）合用。
（2）拮抗作用
繁殖期杀菌剂（青霉素类[青霉素钠注射液、苄星青霉素粉针、宏力(氨苄西林钠/氯唑西林钠)粉针、舒巴坦钠/阿莫西林钠粉针、利沙林(阿莫西林)片、美洛西林钠粉针、阿莫西林(羟氨青霉素)胶囊]、头孢菌素类[头孢拉定粉针、头孢硫眯注射剂、达力新(头孢呋辛)胶囊、头孢克洛胶囊、新瑞普欣(头孢哌酮钠/舒巴坦钠)粉针、头孢曲松钠粉针、头孢他啶针、头孢曲松钠粉针、威普芬（头孢曲松钠/舒巴坦）粉针]与速效抑菌剂（大环内酯类[罗红霉素胶囊、罗红霉素颗粒、注射用阿奇霉素粉针]、四环素类、氯霉素类）合用。
利福平、氯霉素可使喹诺酮类[氟罗沙星葡萄糖注射液、左克(左氧氟沙星)注射液、氧氟沙星片、氟哌酸(诺氟沙星)胶囊、盐酸洛美沙星胶囊]作用降低、使氟哌酸作用完全消失，使氟嗪酸和环丙氟哌酸作用部分抵消。
（3）氨基糖甙类[曲必星(盐酸大观霉素)粉针、阿米卡星注射液、庆大霉素注射液、泰星(妥布霉素)注射液]与头孢菌素类[头孢拉定粉针、头孢硫眯注射剂、达力新(头孢呋辛)胶囊、头孢克洛胶囊、新瑞普欣(头孢哌酮钠/舒巴坦钠)粉针、头孢曲松钠粉针、头孢他啶针、头孢曲松钠粉针、威普芬（头孢曲松钠/舒巴坦）粉针]）合用可增加肾毒性。
（4）氨基糖甙类[曲必星(盐酸大观霉素)粉针、阿米卡星注射液、庆大霉素注射液、泰星(妥布霉素)注射液]与林可霉素、多粘菌素、四环素合用可因神经肌肉接头阻滞导致呼吸骤停。
(5)抗菌药与其他药物之间联合用药可能产生的结果
①氟喹诺酮类[氟罗沙星葡萄糖注射液]和大环内酯类[罗红霉素胶囊、罗红霉素颗粒、注射用阿奇霉素粉针]抑制茶碱的正常代谢，联合应用可致茶碱血浓度异常增高中毒。克拉霉素可使茶碱、地高辛、口服抗凝血药血浓度升高。
②碱性药物、抗胆碱药、H2受体 阻滞剂可降低胃酸使喹诺酮类[氟罗沙星葡萄糖注射液、左克(左氧氟沙星)注射液、氧氟沙星片、氟哌酸(诺氟沙星)胶囊、盐酸洛美沙星胶囊]吸收减少，应避免同服。
③ 氨基糖甙类[曲必星(盐酸大观霉素)粉针、阿米卡星注射液、庆大霉素注射液、泰星(妥布霉素)注射液]与强效利尿药合用可增加耳毒性、与钙离子拮抗剂、神经节阻断剂和安定合用可因神经肌肉接头阻滞导致呼吸骤停。
抗菌药物的使用方法。
1、口服或肠道外治疗方法的选择。
为避免较大的药物不良反应和费用，应首选口服给药，除非存在下列情况：
（1）不能耐受或不能口服给药的情况，如吞咽困难。
（2）存在明显的吸收障碍（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变）或有潜在的吸收障碍，可明显降低抗菌药物的生物利用度。
（3）具有合适的抗菌谱但尚无口服剂型的药物。
（4）需要很高的组织药物浓度而口服不易达到的情况，如心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎。
（5）病情严重、进展快，需要给予紧急治疗的情况。
（6）患者对治疗的依从性差。
一旦开始肠道外给药，需每天重新评估是否仍需要进行肠道外给药。目的是尽可能早地转为口服给药。
2、β-内酰胺类[青霉素类、头孢菌素类]应用特点
很少有浓度依赖性杀菌作用，而为时间依赖性，在体内最决定杀菌效应的是浓度>最小抑菌浓度的持续时间长短，给药方案的目的是整个给药间隔时间浓度要高于最小抑菌浓度，所以需少量多次给药。
3、氨基糖甙类[曲必星(盐酸大观霉素)粉针、阿米卡星注射液、庆大霉素注射液、泰星(妥布霉素)注射液]应用特点
有较强的浓度依赖性杀菌作用和明显的抗生素后效应，有文献主张将一日剂量集中到一次给药，以提高疗效和减轻毒性。
4、抗生素应溶解在合适的输液中
(1) 青霉素针、氨苄青霉素针在酸性溶液中很容易分解，使效价降低，过敏反应发生率增加。如将青霉素溶解在10%或5%的葡萄糖注射液中滴注是不恰当的，因为上述输液的酸碱度为3.2-5.5。
（2）头孢呋辛针不可与氨基糖甙类[曲必星(盐酸大观霉素)粉针、阿米卡星注射液、庆大霉素注射液、泰星(妥布霉素)注射液]置同一容器中注射。
（3）头孢他定针遇碳酸氢钠不稳定。
（4）红霉素在酸性输液中破坏降效，不应与低Ph值的葡萄糖注射液配伍。
（5）克林霉素针不宜加入组成复杂的输液中。
（6）磷霉素不能与钙、镁等盐配伍。
（7）氟罗沙星针忌与生理盐水或葡萄糖盐水并用。
使用抗菌药物四大误区
　误区一：认为抗菌药物是退烧药而随意使用。不是所有的发热都是由细菌感染引起的，常见的伤风感冒通常由病毒所致，也发热，用抗菌药物毫无用处，而服用一般解热镇痛药大多可以奏效。患了病毒性感冒后，应到医院诊疗，一般不需要服用抗菌药物，只要加强护理，适当休息，多喝开水，给予易消化的饮食，通常会很快恢复健康。
　　误区二：认为越是新的、贵的抗菌药物疗效越好，不少病人时常向医生点名要使用某种抗菌药物。其实，每一种抗菌药物都有各自的适应症，职业医师根据病人的病因配一些对症的抗菌药物，才能取得最佳的疗效。
　　误区三：不少人认为谨慎为妙，随意应用抗菌药物预防细菌感染。哪怕是皮肤外伤、手术清除表浅的小囊肿等无菌手术，也一律使用抗菌药物。事实上，如此滥用非但预防不了感染，反而会引起不良反应。
误区四：患有细菌感染，不问青红皂白，立即使用抗菌药物，根本不重视必要的细菌培养。如不能明确致病病菌，盲目使用抗菌药物，还会延误治疗和抢救时机。

星火

请参考新贴:氟喹诺酮类药物临床应用进展

木瓜

刚翻了一下汪复教授的《实用抗感染治疗学》，里头有讲到其实在临床上抗菌药物联合应用时，第一类（繁殖期杀菌剂beta-内酰胺类）的个别剂量一般较大，故即使与第三类（快速抑菌剂如大环内酯类）合用，也极少发生拮抗作用。另外还有针对不同的病原体以及哪个药先用后用的问题，临床上beta-内酰胺类和大环内酯类联用临床上也不少见。

绿谷

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