"十项感控基本制度“-大家谈（第11期）

松-Song

2019年5月18日，国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知（国卫办医函〔2019〕480号），文件针对当前存在的薄弱环节，提出了七项工作要求，并同时发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”，涉及到医院感染预防与控制和医务人员职业防护的方方面面。

每一项制度都具有深远意义，但具体到执行层面，可能每一家医疗机构、每一位感控同仁都有自己的理解，执行上会有这样或那样的偏差，造成具体执行时，五花八门、百花齐放。为了使国家制定的十项感控基本制度真正能起到引领作用，真正化解医院感染风险，保障医疗安全，上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）邀请了多位来自医疗机构一线的感控工作者，从他们的视角，畅谈自己对这十项感控基本制度的理解。希望通过“十项感控基本制度-大家谈”这个全新栏目，统一全国感控同仁对十项制度的理解，对十项制度的真正落实起到推动作用。

“十项感控基本制度-大家谈”的参与者对十项制度的谈论的不代表政府、不代表国家卫健委、不代表任何官方机构，也不代表全国广大的感控同仁，仅仅是作为最一线感控实践者对10项制度理解的一个小小体现。该专栏初步定于每周三晚在官微推送，欢迎全国感控同仁和各级各类医疗机构的管理者予以关注，并根据制度赋予医院、相关职能部门和广大医务人员的责任和义务，履行自己应该履行的职责，尽到自己应该尽的义务。

本周推出第11期：医院国家公立医院绩效考核中I类切口手术部位感染监测问题解析  今天，我们再次有幸邀请到了来自洛阳市中心医院的臧金成老师（SIFIC版主-那颜）谈一谈他对“国家公立医院绩效考核中Ⅰ类切口手术部位感染率监测问题解析”方面的感想，让我们一起来看看吧。


Ⅰ类切口手术部位感染的预防与控制是医疗机构院感防控的重要内容，I类切口手术部位感染率医院感染目标性监测的重要指标，反映医院手术部位感染预防措施的落实情况。
国务院办公厅在2019年初印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，对于三级公立医院绩效改革进行整体部署，同年5月国家卫生健康委办公厅印发《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）的通知》，进一步细化指标要求，明确考核内容和方法， Ⅰ类切口手术部位感染率是其中的一项监测指标。

本次Ⅰ类切口手术部位感染率统的统计方法与以往的监测略有不同，尝试予以解析：
1、谁对“Ⅰ类切口手术部位感染率”这个指标负责？首先，文件并没有明确医院的哪个部门对Ⅰ类切口手术部位感染率负责，但该指标是医院感染类指标，所以分工给感控部门是大部分医院通行的做法。本条内容不需要医院填写，而是信息系统从出院病案首页直接抓取数据。所以，原始数据的填写质量直接会影响抓取到的Ⅰ类切口手术部位感染率。而原始数据的质量又是由住院病案首页填写情况来决定的。这个结果涉及到医护人员医疗活动的各个环节。所以，这个表面上由感控部门负责的指标，实际上是由感控、医务、护理、药学、后勤等部门和主管医生、护士共同负责。
2、Ⅰ类切口手术部位感染监测获取数据的方式有何不同？目前，多数医院进行实时的医院感染监测，也就是说，患者在住院的过程中如果发生手术部位感染，感控部门会纳入手术部位感染计算手术部位感染率。本次数据全部由出院病案首页抓取，而出院病案首页只有在患者出院以后才能够生成。也就是说在抓取数据的时候，患者已经出院。而正在感染过程中的住院患者的数据是抓取不到的。

Ⅰ类切口手术部位感染人次数是住院病案首页切口愈合等级字段填报Ⅰ类切口丙级愈合（代码3）选项的人次数，同一患者同一次住院有多个 I 类切口丙级愈合，按 1 人统计。分母为同期Ⅰ类切口手术台次数是指同期住院病案首页切口愈合等级字段填报为Ⅰ类切口（代码1/2/3/10）的患者总人数，同一患者同一次住院多个Ⅰ类切口手术，按 1 人统计。

而临床医生在患者出院填写住院病案首页切口愈合等级时，会根据切口的实际愈合情况来填写。也就是说如果患者曾经发生过手术部位感染，但是如果切口最终没有组织缺损和疤痕，愈合良好的话，外科医师仍会填写为切口甲级愈合。因此，如此抓取Ⅰ类切口手术部位感染率可能会低于实际的手术部位感染发生率。
同一个指标，两种计算方法的统计口径不同，结果也肯定不同。


3、今后如何规范住院病案首页等信息的填写？我们已经知道因为定义不同而出现抓取数据差异。
首先，临床医师应注意手术级别和切口类别的差异，前者指的是手术的难易程度分级，要求临床医师或者病案质控人员正确填写。
其次，要清楚病案首页对于手术切口类别的定义（0类、Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类）与医院感染监测的定义（Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类）的对应关系，病案首页中的Ⅲ类切口包括医院感染监测的定义Ⅲ类切口和Ⅳ类切口。

再次，做好与网络信息部门的沟通，对指标的数据准确定义、精准提取，避免数据失真，实现对Ⅰ类切口手术部位感染率准确提取和上报。 目前，不同部门或不同文件对Ⅰ类切口手术部位感染监测要求的具体细节不完全一致，导致监测方法、监测对象甚至监测结果存在一定的差异，这些问题有待主管部门今后继续调整和整合。眼下最重要的是按照国家公立医院绩效考核的要求做好Ⅰ类切口手术部位感染监测。



往期：
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川页

医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”！

jcyyhlb

学习了，谢谢老师的分享/

glszxyjhyy

学习了，我们也同样遇到这样的问题，谢谢老师的分享

小白天使

病案首页中的Ⅲ类切口包括医院感染监测的定义Ⅲ类切口和Ⅳ类切口。

lisa天使

我们也遇到这样的问题，还有就是医生的切口分类不明确，0类切口极少，大部分0类切口被归为1类切口。医务部也说了很多次，改变不大。

csh104125

谢谢老师分享，学习了

清风qing

学习，感谢老师分享；有的医生出院病案首页填写不太规范。

muniuxing

老师好，是不是这个计算方法与《医院感染监测质量控制指标集》不一样？这个是按照人统计，那个是按照（人）例次计算

28823065林林

上个月绩效检查来我院就提出了这个问题，我们解释首页与我们监测分类不同。无奈

HNPYFYWHY

学习了，谢谢老师的分享

木子玲2

            谢谢分享                     

春暖

学习了，谢谢老师的分享！

ZCT123

谢谢老师分享，学习了