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感控监测及报告管理制度 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染监测规范》《医院感染暴发报告制度》及医院感染监测与报告管理的各项有关规范与制度，特制定本制度。 一、医院感染管理专职人员是执行医院感染监测的直接责任人。必须按照规定完成医院感染的监测工作。强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。 二、感控科负责制定本院医院感染监测计划，按规范要求与临床科室配合完成监测工作：如重点部门每季度进行环境卫生学监测、目标性监测等。 三、监测内容： （一）感控科开展全院综合性监测、对医院感染发病率监测、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等目标性监测，多重耐药监测、手卫生监测、医院感染病例前瞻性监测及报告、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。
医院感染现患率调查每年开展一次。 （二）其它监测：包括环境卫生学监测等
四、医院感染各项监测与报告制度 1、医院应建立有效的切实可行的健康保健相关感染的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 2、强化临床一线医务人员履行健康保健相关医院感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。
3、 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。
4、 医院建立医院感染病例报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。
一）、 医院感染病例及医院感染暴发的监测与上报 1、医院感染病例由临床主管医师按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时送病原微生物检测培养，、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定.治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率≥50% 。
2、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，主管医生于24小时内上报感控科，如发现有医院感染流行趋势或暴发时按照相关规定报告，并且认真登记在科室内医院感染病例登记本上，汇总记录在医院感染管理小组工作手册上。确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
3、对疑似医院感染的诊断，经治医生报告科主任，主管医生会同本科室医院感染管理小组一同讨论，并做进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后确定的按规定进行报告，不确定疑似病例电话上报感控科确诊。小组讨论尚不能认定的，须将该患者的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
4、 当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告院感控科。 凡科室内发生聚积性医院感染的病例，不及时上报者，一经查出，予以处罚。
5、在本科室建立的“医院感染登记本”上登记感染病人的信息。
6、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行。
7、 出现爆发趋势时，院感控科应于24小时内报告分管院长并通报相关部门。经证实出现以下情形时，医院应于12小时内报告卫健局并同时向疾病预防控制中心报告。
1）5例以上医院感染暴发；
2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
3、 医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求进行报告：
1）10例以上的医院感染暴发事件；
2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
4、医院感染和医院感染爆发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急处理条例》进行报告及处理。
二）目标性监测制度： 全院每年开展目标性监测1-2项，目标性监测持续时间应连续6个月以上；医院感染患病率调查应每年至少开展一次。
4、 院感科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向分管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。
5、 医院感染监控率100%、漏报率≤10%、二级医院感染率≤8%。
三）消毒灭菌效果监测（所有使用科室均需监测）
1、 各科室必须按照要求定期进行监测并做好记录，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
2、 使用中的消毒剂做好日常的化学监测，每季度进行一次生物监测。使用中的灭菌剂（如戊二醛）生物监测每月一次，不得检出任何微生物。同时对浸泡消毒、灭菌物品进行监测。
3、 压力蒸汽灭菌工艺监测每锅进行并详细记录，化学监测每包进行，生物监测每周进行，预真空压力蒸汽灭菌器应每天灭菌前进行B-D试验。
4、 紫外线消毒：应详细记录应用时间、累积时间和使用人签名，每半年进行一次照射强度监测，照射强度〈70w/cm2应及时更换，生物监测必要时进行。
5、血液净化系统的监测：包括透析用水和透析液的监测，每月进行1次细菌培养，细菌菌落数必须≤100cfu/ml，每季度进行1次内毒素检测，内毒素不能超过0.5Eu/ml；透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周一次，结果应当符合规定。
6、 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。 应对感染高风险部门如手术室、重症监护室、口腔科、产房、新生儿病房、导管室、血液透析室、内镜室、感染性疾病科等重点部门，应季度月进行环境卫生学监测。 五、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测及多重耐药监测、重点部位、重点人群、高危因素进行监测，以掌握本科室医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
六、感控科根据本院感染病例发病特点、高危因素等综合考虑，每年进行1-2项目标性监测。
七、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向全院进行通报。
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