"十项感控基本制度“-大家谈（第7期）

松-Song

2019年5月18日，国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知（国卫办医函〔2019〕480号），文件针对当前存在的薄弱环节，提出了七项工作要求，并同时发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”，涉及到医院感染预防与控制和医务人员职业防护的方方面面。

每一项制度都具有深远意义，但具体到执行层面，可能每一家医疗机构、每一位感控同仁都有自己的理解，执行上会有这样或那样的偏差，造成具体执行时，五花八门、百花齐放。为了使国家制定的十项感控基本制度真正能起到引领作用，真正化解医院感染风险，保障医疗安全，上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）邀请了多位来自医疗机构一线的感控工作者，从他们的视角，畅谈自己对这十项感控基本制度的理解。希望通过“十项感控基本制度-大家谈”这个全新栏目，统一全国感控同仁对十项制度的理解，对十项制度的真正落实起到推动作用。

“十项感控基本制度-大家谈”的参与者对十项制度的谈论的不代表政府、不代表国家卫健委、不代表任何官方机构，也不代表全国广大的感控同仁，仅仅是作为最一线感控实践者对10项制度理解的一个小小体现。该专栏初步定于每周三晚在官微推送，欢迎全国感控同仁和各级各类医疗机构的管理者予以关注，并根据制度赋予医院、相关职能部门和广大医务人员的责任和义务，履行自己应该履行的职责，尽到自己应该尽的义务。

本周推出第7期：感控部门如何参与抗菌尤为的合理使用与管理？今天，“十项感控基本制度-大家谈”专栏特别邀请了来自苏州大学附属儿童医院的周密药师（SIFIC版主-肺克不克肺）谈一谈他对“感控部门如何参与抗菌药物的合理使用与管理”方面的感想，让我们一起来看看吧。




“十项感控基本制度”中的“感控分级管理制度”要求，医院的感染控制部门应参与抗菌药物的合理应用与管理，感控组织体系包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组以及感控专（兼）职人员等。而感控涉及的相关职能部门又包括且不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；该制度还同事要求医疗机构进一步明确内部沟通协调机制。
从制度的起草者的角度而言，如此描述，是希望医疗机构应结合本院的实际情况，不应该一刀切的要求一定是医务部、感染管理处或药学部/药剂科中的某一部门来具体负责。因为这和不同医疗机构内部的行政力量、学科力量有一定的关系。

目前，国内医疗机构临床微生物实验室隶属于检验科居多，但是，也有医疗机构的临床微生物实验室隶属于感染管理部门，还有医疗机构的临床药学抗感染专业的工作隶也属于感染管理部门，诸如此类。

制度中要求感控部门“参与抗菌药物临床合理应用与管理”。这里明确表述为“参与”，明确了感控部门在抗菌药物合理应用的管理中的从属地位。对于这一点，也可以从2012年颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》中 “医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组”的表述中得到印证。这里明确规定抗菌药物管理由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会负责。
2011年发布的《医疗机构药事管理规定》中要求：“二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。成立医疗机构药事管理与药物治疗学组的医疗机构由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员。药事管理与药物治疗学委员会（组）应当建立健全相应工作制度，日常工作由药学部门负责。”

综合上述内容可以很明确地看清具体的工作分工。即：涉及抗菌药物使用和管理则需要药学部门负责，感控部门起辅助作用。
由此也可以看出感控工作涉及的点之多、面之广，也与 “人人都是感控实践者”的理念相一致。管理工作强调责任到人。因此，实际工作开展过程中为了避免部门之间互相推诿的情况发生，医院应明确指定抗菌药物合理应用的主管职能部门，建立明晰的“内部、外部沟通协作机制”。院长或医疗副院长应该懂感染、懂感控、懂管理、有格局、有担当，确保这一机制地有效运行和实施。

工作内容建议：感控科可以、且不限于从以下几个方面参与抗菌药物合理使用的管理：

• 协调检验科临床微生物室的老师为临床医务人员进行微生物标本采集知识的培训，提高微生物标本送检的意识，规范标本采集的流程，使临床科室多送标本，送合格的标本，让微生物检验结果真正为临床抗感染提供可靠的专业技术支持。
• 按照卫生行政部门的管理要求认真做好细菌耐药性监测工作。感控部门与微生物室的老师密切合作，督促微生物室老师全面准确的收集微生物检验结果相关的资料，并对资料进行精准、详细、全方位的统计和分析，形成“***医院细菌耐药性监测报告”反馈给临床医生，为临床医生提供本医院、甚至本地区常见的病原菌对各种抗菌药物的耐药性数据，为临床的经验性抗感染治疗提供技术支撑，促进经验性抗感染抗菌药物的合理使用。
• 搭建平台，组织药学部门、微生物室、感染性疾病科、重症医学科、呼吸科、影像科（包括放射科和超声科）等相关专业科室的专家参加本医院疑难感染、复杂感染、重症感染和多重耐药菌感染患者的抗感染多学科协作，提高临床医生感染性疾病的诊治水平、微生物检验结果的解读与应用水平和抗菌药物合理使用的能力。药学人员对患者以往抗菌药物的应用情况进行合理化点评，对今后抗菌药物的应用给出具体的合理化建议，不断提高抗菌药物合理使用的水平和能力，促进整体抗感染水平的全面提高。
• 与临床科室反馈与沟通微生物标本送检情况，让临床开始了解本科室在微生物标本送检方面的成绩和不足，不断改进工作。科主任履行科室医院感染管理一责任人的职责，充分发挥科室感控组织感控医师和感控护士作用，对本科室微生物标本送检和标本采集流程的规范性进行督导和指导，不断提高微生物标本的送检率和微生物标本的合格率，使临床的抗感染由经验性转向目标性，逐渐实现精准的抗感染。必要时，感控部门可将临床科室微生物标本送检率和微生物标本不合格个案纳入科室的绩效考核，以促进科室的微生物标本送检工作的持续改进，提高抗菌药物合理使用水平。
  

通过各职能部门和相关医疗医技科室的共同努力，抗菌药物合理应用的水平必将逐渐提高，符合政府要求，满足抗感染治疗的需要。



往期：
"十项感控基本制度“-大家谈（第1期）https://bbs.sific.com.cn/thread-233442-1-1.html
"十项感控基本制度“-大家谈（第2期）https://bbs.sific.com.cn/thread-233450-1-1.html
"十项感控基本制度“-大家谈（第3期）https://bbs.sific.com.cn/thread-233454-1-1.html
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"十项感控基本制度“-大家谈（第5期）https://bbs.sific.com.cn/thread-233457-1-1.html
"十项感控基本制度“-大家谈（第6期）https://bbs.sific.com.cn/thread-233452-1-1.html

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哪位老师能分享分级管理制度？非常感谢！

风雪里的花瓣ljf

这个栏目非常好，使感控人更明确了自己的职责和使命，谢谢老师的分享！

风雪里的花瓣ljf

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小白天使

我们是以药学和医务科为主的，感控参与的抗菌药物合理使用的管理模式。

清风qing

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