"十项感控基本制度“-大家谈（第6期）

松-Song

2019年5月18日，国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知（国卫办医函〔2019〕480号），文件针对当前存在的薄弱环节，提出了七项工作要求，并同时发布了《十项医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（以下简称“十项感控基本制度”），这些制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”，涉及到医院感染预防与控制和医务人员职业防护的方方面面。

每一项制度都具有深远意义，但具体到执行层面，可能每一家医疗机构、每一位感控同仁都有自己的理解，执行上会有这样或那样的偏差，造成具体执行时，五花八门、百花齐放。为了使国家制定的十项感控基本制度真正能起到引领作用，真正化解医院感染风险，保障医疗安全，上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）邀请了多位来自医疗机构一线的感控工作者，从他们的视角，畅谈自己对这十项感控基本制度的理解。希望通过“十项感控基本制度-大家谈”这个全新栏目，统一全国感控同仁对十项制度的理解，对十项制度的真正落实起到推动作用。

“十项感控基本制度-大家谈”的参与者对十项制度的谈论的不代表政府、不代表国家卫健委、不代表任何官方机构，也不代表全国广大的感控同仁，仅仅是作为最一线感控实践者对10项制度理解的一个小小体现。该专栏初步定于每周三晚在官微推送，欢迎全国感控同仁和各级各类医疗机构的管理者予以关注，并根据制度赋予医院、相关职能部门和广大医务人员的责任和义务，履行自己应该履行的职责，尽到自己应该尽的义务。

本周推出第6期：“医院其他职能部门如何参与医院感染防控？今天，“十项感控基本制度-大家谈”专栏特别邀请了来自承德医学院附属医院的张立国主任（SIFIC版主-蓝雪0816）谈一谈他对“其它职能部门参与感染防控工作”方面的感想，让我们一起来看看吧。




医疗机构的医院感染防控，是谁的事儿？谁负责？”“感控科！”“感控科！”“感控科！”“医院感染防控，我们不会啊！”“医院感染防控怎么做，我们不懂啊!”“医院感染防控不是院感科的事吗? ”“预防医院感染需要那么多设备设施，感控科给配备吗？”
——多么熟悉的场景！多么熟悉的声音！这是在医疗机构职能部门和临床科室医务人员中经常听到和看到的。认为医院感染防控就要由医院感染管理部门去做，其他部门和科室没有责任。
真的是这样吗？真是不一定！请听我细细说：
医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

那么，住院患者发生医院感染的危险因素有哪些呢？病人自身因素包括年龄、营养状况、体温、病史、糖尿病、恶性肿瘤、冠心病、高血压、慢性肺部疾病、慢性肾衰、肝硬化等基础疾病；医疗操作与治疗方法方面因素包括内镜等侵入性检查和气管切开或插管、胸腹腔穿刺、呼吸机辅助呼吸、留置中心静脉导管、留置导尿、胃管等侵袭性操作、外科手术、留置引流、血液透析、肿瘤放疗和化疗、入住ICU、应用激素和免疫抑制剂、抗生素的使用情况等。
一般来说，患者自身的因素是不可干预的因素，而医疗操作与治疗方面的因素是可以人为干预的，而所有的这些操作又都是由医护人员来执行的。除此之外，医务人员手卫生的依从性低、医疗机构环境表面清洁不达标、医疗设备的维护保养不到位也可以引发医院感染的发生；医疗废物未规范分类、收集、转运、存储和规范交接处理，不但会造成环境污染，还容易发生职业暴露，甚至造成感染播散。
可见，医院感染的发生与医院医疗活动的各个环节都相关，而这些相关的环节各有不同的主管部门，这些相关环节的规范操作和相关主管部门的强力监管也是预防医院感染不可或缺的一部分。

所以，医院感染预防与控制不仅仅是医院感染管理部门的责任，而是相关职能部门、一线科室和全体医护人员各有各的职责。
只有医院各层级人员履行好自己的职责，切实践行“人人都是科学感控实践者”理念，才能真正化解医院感染风险，保障医疗安全。国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知（国卫办医函〔2019〕480号）也要求明确感控管理部门、医务、护理、药学、临床检验以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，建立多学科多部门协作机制，形成合力，共同开展管控工作。
管医生、管护士、管抗菌药物合理使用、管医疗器械规范使用、监管环境表面清洁消毒、医疗废物分类收集、转运、存储、交接等工作的主管部门岂能置身事外？

那么，各相关职能部门在医院感染预防与控制中应该履行什么职责呢？一、医务管理部门

1、组织医师和医技部门人员预防和控制医院感染知识的培训。根据各专业科室的业务特点和不同层级人员的业务水平，组织开展分门别类的医院感染预防与控制知识的培训。培训的授课教师可邀请院感专职人员和相关专业的临床专家担任；组织临床专家对各级各类医务人员各项诊疗操作进行培训和督导。单独对医技科室医师和实验室人员进行针对性的医院感染防控和实验室生物安全知识的培训，并对培训效果进行考核。培训的内容根据《感控教育培训制度》和各级各类医务人员的具体情况确定。

2、监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施。感控部门制定的医院感染预防与控制制度和流程中需要医生和医技人员落实的部分，医务管理部门真正承担起监督的职责，督导相关人员认真落实。尤其是进行各项有创操作时，督促医生严格落实手卫生制度、清洁消毒制度和无菌技术操作原则。严格掌握留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、留置中心静脉导管的适应证，每日进行拔管指征评估并尽早拔管。手术科室医师加强患者围手术期管理，落实手术部位感染预防措施，减少手术部位感染和手术后肺炎等手术并发症；督促临床医师及时诊断和报告医院感染，及时送检微生物标本，促进抗菌药物的合理使用。

3、积极处理医院感染暴发。发生医院感染聚集或医院感染暴发时，负责组织、协调相关部门、科室开展感染调查与控制的工作，组织相关专业的临床专家积极开展医院感染的救治工作，根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理，控制事态的发展和进一步恶化。


二、护理管理部门

1、协助组织全院护理人员预防和控制医院感染知识的培训。根据各专业科室的业务特点和不同层级人员的业务水平，组织开展分门别类的医院感染预防与控制知识的培训。培训的授课教师可由护理部护理管理人员和相关专业的护士长或护理骨干担任，也可邀请邀请院感专职人员进行授课；护理部组织各项护理技术操作规程的培训和实际操作的督导，并对培训效果进行考核。

2、监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施。按照相关专业科室的规范要求对手术室、消毒供应室、血液透析室、重症监护病房、新生儿重症监护病房、内镜室、口腔科等重点科室组织针对性的培训和督导。进行有创操作时，严格落实手卫生制度、清洁消毒制度和无菌技术操作原则。 监督和指导保洁人员按照《医疗机构环境表面清洁消毒技术规范》进行可是环境表面的清洁消毒工作。

3、发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配，对发生感染的患者进行全力救治，控制事态的发展。


三、药学部门

1、制定全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度，并负责实施，利用监测和评价结果反馈性地进一步促进抗菌药物的合理使用。

2、制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，明确限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。

3、对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，培训内容包括抗菌药物的基础知识、PK/PD相关知识、微生物基础知识、微生物培养和药物敏感性结果的解读和正确利用。促进抗菌药物合理使用和抗感染能力的进一步提升。

4、定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析并形成分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息。

5、督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则，对应用抗菌药物的病历进行抗菌药物使用合理性评价。以问题为导向、以病例为线索反馈抗菌药物使用中的问题，促进临床合理使用抗菌药物。

四、其它相关主管部门（后勤保障处、医疗设备处和医用材料等）

1、对医院建筑进行改建、扩建和新建时邀请感控部门进行卫生学论证，并符合医院感染防控要求。

2、对消毒产品和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明进行审核，确保相关的资质证件齐全，在有效期之内。

3、制定医疗废物管理制度和处置流程并组织认真落实：安排专人负责医疗废物处理工作；按照医疗废物分类目录进行医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作；确保医疗废物处置设施设备运转正常，运行日志记录及时准确；制定医疗废物处置人员的防护制度，配备合格足够的防护用品并正确使用；制定医疗废物流失泄露等应急预案，定期组织演练。

4、根据WS/T 508《医院医用织物洗涤消毒技术规范》的要求制定医院医用织物的清洗消毒管理制度和流程督导相关工作人员认真落实和执行，或对医院选择的社会化洗涤服务机构资质、管理制度及工作流程等进行审核及日常监督。

5、按照《医疗机构环境表面清洁消毒技术规范》制定环境表面清洁消毒的制度和流程，并督导保洁人员认真执行，定期对环境表面的清洁消毒工作进行评价，实现持续改进。

至此，医院各相关职能部门应该已经知道本部门在医院感染预防与控制中的职责以及该如何落实这些职责了。不好高骛远，不骛于虚声，只有脚踏实地认真履行各自的职责，相关职能部门、科室和医务人员形成合力，才能开创医院感染预防与控制的新局面，切实保障患者安全，保障医疗安全。


参考文献：1.医院感染预防与控制评价规范【WST592-2018】

星火

全员参与感控,医疗安全保障

jssyzjmyl

非常好，学习了                       

芳芳123

谢谢老师分享！                                       

靖宇心魔

很好的学习内容，谢谢老师分享！  

wangyanhong

赞同老师的观点，各相关职能部门应该了解在医院感染管理中的职责，但实际操作中还存在困难，需要大环境的支持。

vision

谢谢楼主老师的分享路过学习了。

风雪里的花瓣ljf

学习了，谢谢老师分享

风雪里的花瓣ljf

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秦丽娟

学习了，谢谢老师分享