本帖最后由 川页 于 2019-9-26 17:13 编辑
软式内镜清洗消毒的8个典型问题解答
原文丨医疗机构《软式内镜清洗消毒技术规范》实施解疑 作者丨张波 秦瑾 刘运喜 来源丨中华医院感染学杂志2018年第20卷第9期 一、测漏问题 预防内镜破损是延长内镜使用寿命的重要因素之一，而早期发现内镜破损的有效办法就是每次清洗前进行测漏。从保护镜子和保证洗消效果的角度，宜每次清洗前测漏；条件不允许时，应至 少 每 天 测 漏１次。“规 范”建 议内镜自动清洗消毒机宜具备测漏功能。由于在测漏时需要旋转大小角度钮，使内镜先端向上、下、左、右各个方向弯曲，仔细观察有无气泡冒出，再观察其他部分，才能及时发现管道及外皮的细小漏水情况，而自动清洗消毒机虽然有测漏功能，但不能旋转大小 角 度 钮，因此只有内镜出现较大破损时才能发现，故即使使用自动清洗消毒机也必须先进行手工测漏；另外，鉴于国内大多数医院内镜数量不能满足患者的诊疗需求，每次使用后即测漏可操作性较差，因 此 规 定“内镜使用后宜每次清洗前测漏；条 件 不 允 许 时，应 至 少 每 天 测漏１次”。但该要求并未达到发达国家的标准。 二、清洗剂更换问题 内镜清洗剂种类繁多，常 见 的 包 括多酶清洗剂、无酶清洗剂和碱性水等，其 中，多酶清洗剂在临床中被广泛应用。多酶清洗剂长时间使用后，细菌大量滋生会产生内毒素，内毒素即使通过高水平消毒或常规的压力蒸汽灭菌 也 难 以 清 除。另 外，多 酶 清 洗 液是 一 种 含 有蛋白水解酶等多种酶的清洗剂，一旦稀释至有效作用浓度，除分解有机物外，还 会 相 互 作 用，如蛋白酶会分解其他的酶（如纤维素酶、淀粉酶等），影响酶液的清洗能力，如果重复使用，将达不到清洗效果，进而影响消毒效果，因 此，“规 范”中明确指出“每清洗１条内镜后清洗液应更换”，监管方法可以通过检查每天洗消镜子的数量和消耗的酶液量来进行评估。 三、消毒剂浓度测定问题 内镜消毒时使用的消毒剂或灭菌剂浓度监测频率，不同的产品要求也不同，“规 范”中 做 出了详细的说明，其原则是要求遵循产品使用说明书进行浓度监测；产品说明书未写明浓度监测频率的，一次性使用的消毒剂或灭菌剂应每批次进行浓度监测；重复使用的消毒剂或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行监测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定。一些内镜消毒剂说明数一半后增加浓度监测频次，是因为即使强调了消毒前去除残留水份，也不可能达到完全干燥的程度，包括手工处理和机器洗消。每条内镜残存的水份会不断稀释消毒剂，消毒至规定的内镜数量的一半时，消毒剂出现浓度不合格的几率大大增加。国外有些产品说明书上甚至要求每条内镜消毒前都要对消毒剂进行浓度检测。 四、内镜室通风方式问题 内镜洗消操作过程中产生的化学消毒剂、病原体气溶胶污染清洗消毒室内空气，会 对 工 作人员造成职业伤害。目前使用的消毒剂如戊二醛、邻苯二甲醛、过氧乙酸等挥发气体比重均大于空气，可聚集在室内较低的空间里，如果没有新风进入，自循环换气次数再多，也只是室内污浊空气的循环，达不到降低室内污染物浓度、保 护医护人员的目的。因此“规范”强调内镜室如采用机械通风，宜采取“上送下排”方式，换 气 次 数 宜＞10次/ｈ，最 小 新 风 量宜达到2次/ｈ，这样可以高效地将污染物排出。 五、内镜室洗消人员的资质问题 “规 范”中对内镜室的工作人员要求是应接受与其岗位职责相应的岗位培训和继续教育，正确掌握相关知识与技能。因此，内镜室的工作人员可以是工勤人员，但是，规范培训和准入很重要。执行中的重点应是做好持续的继续教育和常规的质控考核，从而确保工勤人员工作质量。许琴芬指出专职清洗消毒人员应实行准入制，须经过专业培训并通过理论及技能考核，考试合格并获得资格证书者方可进行内镜清洗消毒工作。 六、不同系统内镜清洗问题 清洗槽清洗机应分开 不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。清洗过程会有残留细菌的污染，考虑到不同系统的内镜污染的细菌种类不同，其对常用消毒剂抵抗力也不同，一旦交叉污染可能会造成感染，“规范”要求应分开。特别是支气管镜可能污染的结核分枝杆菌对戊二醛抵抗力较强，与消化道内镜一同清洗易发生交叉污染。未来的发展若有理想的高水平消毒剂，则不需要强调不同系统的软式内镜清洗槽、内镜自动清洗消毒机分开设置。 清洗消毒室宜分开，考虑到支气管镜可能存在结核分枝杆菌污染的风险，有条件的医疗机构建议气管镜的清洗消毒室单独设置；条件不具备时洗消可以放在一个房间，但不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。同时必须做好清洗消毒室工作人员职业防护、房间通风换气。 七、干燥台无菌巾问题 在操作过程中，内镜室用于干燥内镜、按钮和阀门等设备的干燥台铺设的无菌巾实际无法保持无菌状态，应每４ｈ更换１次。使用无菌巾的目的是尽可能地减少和避免高水平消毒后对内镜造成二次污染。无菌巾有吸湿作用，经高温灭菌，效果可靠，成本较低，实践中可操作性强。若不使用无菌巾，则无法控制布巾的卫生质量。 无菌巾在使用中不可避免的出现潮湿，时间过长容易滋生细菌，对内镜造成２次污染，因此应每４ｈ更换一次，但是，若太潮湿时，即使不到４ｈ也要更换。 八、内镜检查前血源性病原体筛查及内镜处理问题 血源性传播疾病存在窗口期 窗口 期含 被 检 对象（标本）的“空白窗口期”和“感染窗口期”２个 概 念。“空白窗口期”指自感染起到感染因子在血液中被检测到的时间，与检测方法灵敏度无关；而“感染窗口期”则指的是感染因子存在于血液中直到可被相应检测方法检测到所需要的时间，其根据所采用检测方法的灵敏度、感染期的长短而不同。虽然目前窗口期检测技术已经大大缩短了 ＨＩＶ/ＨＢＶ/ＨＣＶ检测的窗口期，但目前仍无消除窗口期的方法，窗口期检测依然是短板。因此，“规范”没有要求患者做内镜之前一定要做“血清四项”，因为少部分患者可能处于窗口期，即使做检验也无法完全排除患者是否携带血源性病原体。 按照标准预防的原则对待每一条内镜按照标准预防的原则，应将每位接受内镜诊疗的患者视为一个潜在的传染源，对每条内镜及配件每次使用后都采用同样的洗消流程，即先清洗再消毒（除外朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的内镜），同样的职业防护措施。另外，如果患者已确诊分枝杆菌感染，应按空气飞沫传播途径进行工作人员的职业防护，同时按产品说明书的要求进行消毒。
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发表于 2019-9-26 17:11:33
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