ASN 关于血透通路感染控制的管理建议

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ASN 关于血透通路感染控制的管理建议
2019-09-10 19:05 来源：丁香园作者：柯小苏


透析穿刺前常用的皮肤消毒方法

消毒产品 (具体消毒产品参考厂家说明)附后









扣眼穿刺技术

扣眼穿刺技术较少发生自体动静脉内瘘（AVF）感染。该技术在每次透析时均使用相同的穿刺点，先去除上次穿刺点处的结痂，然后穿刺针沿原穿刺皮下隧道进入内瘘。扣眼穿刺使用的钝针减少了对内瘘血管的损伤。该穿刺方法被认为更容易穿刺、疼痛较少、止血更快、不易形成动脉瘤和血肿。但一项纳入 23 项研究的系统性回顾分析发现扣眼穿刺并未明显减轻穿刺疼痛，且可能增加潜在的严重感染并发症。该研究还发现如果扣眼穿刺执行严格的操作流程会降低感染并发症的发生。成立扣眼穿刺工作小组以指导护士的培训，或者在穿刺部位涂抹莫匹罗星药膏均能减少扣眼穿刺点的感染。尽管采取了多种方法来降低扣眼穿刺的感染风险，扣眼穿刺病人的穿刺点感染发生率仍高于绳梯穿刺病人。

最近开展了一项针对 84 名血透扣眼穿刺病人的前瞻性队列研究，旨在了解这些病人穿刺隧道细菌定植的情况，结果有 38% 的病人曾出现过至少一次穿刺隧道细菌培养阳性。每月一次，连续 3 个月的穿刺隧道和 / 或穿刺点的细菌培养阳性病人比例分别为 18%，20% 和 17%。葡萄球菌是最常见的病原菌（金黄色葡萄球菌占 25%，表皮葡萄球菌占 41%）。扣眼穿刺点不平整，局部膨隆将显著增加通路相关感染的发生风险。一旦扣眼隧道定植的病原菌增殖突破了宿主的防御屏障，就极有可能发生局部或全身的感染。由于扣眼穿刺具有较高的感染风险，而获益又不明确，因此不推荐其作为常规的透析穿刺方法。除非无法进行绳梯穿刺，又采取了有效的方式减少感染风险，才便于进一步评价其临床应用价值。

中心静脉导管

采用无菌穿刺技术置入中心静脉导管是一直被使用的一种透析通路方式。导管打开后应立即按「导管接口擦洗」流程进行消毒。根据 2011 年美国 CDC/ 感染控制咨询委员会（HIC-PAC）发布的预防血管内导管相关性感染的指南，建议使用浓度 >0.5% 的含乙醇氯已定、70% 乙醇或 10% 的聚维酮碘进行导管消毒。在 400 多家透析中心进行的大型随机试验表明遵循这一操作能减少血流相关感染的发生率。该操作应在从导管注入无菌生理盐水或药物之前进行。导管的另一接口也遵循同样的消毒流程，如果操作过程出现污染，需重新消毒。导管消毒完成后连接透析血路管开始透析治疗。

导管与血路管分离后，需再次进行上述消毒流程，并用无菌操作进行肝素、生理盐水或者庆大霉素 / 枸橼酸封管。封管后夹闭导管夹，盖好导管帽，病人才能离开血透室。现在有一些新型导管帽，如含有氯已定的导管帽，在 80 家透析室进行的两项研究表明该导管帽能进一步降低血流相关感染的发生率。

导管出口护理

美国 CDC 推荐使用含乙醇的氯已定作为首选皮肤消毒剂用于导管出口处皮肤的消毒。如果皮肤不能耐受或有全身的副作用，则可以使用含乙醇的聚维酮碘或 70% 乙醇。美国 CDC 也赞同在导管出口处使用聚维酮碘或枯草菌素 / 短杆菌素 / 多粘菌素 B 软膏。美国市面没有多粘菌素 B 软膏，仅有上述三种成分的复方药膏，其功效相当。但评价药膏预防血流或导管皮肤出口相关感染的有效性研究仍不充分。其他已进行过研究的药膏包括莫匹罗星软膏；由于可能发生抗生素抵抗和上述抗生素可能无法覆盖全部潜在病原菌谱（如革兰氏阳性菌和阴性菌），氯已定敷料或许能作为替代抗生素药膏的选择。

在使用抗生素软膏或清洁消毒产品前，需了解导管材质是否适用。美国 CDC 列出了不同导管所适用的抗生素软膏或清洁消毒产品清单。但仍需遵照每种导管生产商的使用建议。不同血透导管生产商或同一厂商的不同产品线，其导管对其他成份的耐受性可能都不同。

一些含有聚氨酯成份的导管可能会与含有乙醇或乙二醇基质的软膏发生反应，从而使导管变软和被腐蚀，导致导管容易破裂。曾发生过由此导致的导管出血并发症。

但在实际工作中，常很难辨识出导管的材质，并在医疗记录中获得该导管的详细信息，

葡萄糖酸氯已定或其他氯已定敷贴可能用来替换这些软膏以避免上述不良导管性状改变。对于使用中心静脉导管的病人，应定期评估是否有可替换的透析通路方式。随着病人临床病情和其社会经济条件的变化，以及新技术和新的外科手术的应用，可供选择的治疗模式（如肾移植或腹膜透析）或行动静脉内瘘的可行性都将随之发生改变。但对于需使用中心静脉导管进行紧急透析的病人，需给与更细致的照护，包括进行更严谨规范的操作以减少通路相关性感染的风险。

透析中心静脉导管抗生素封管和导管帽相关内容的更新

使用中心静脉导管进行透析的病人其因血流相关感染导致死亡和住院的风险很高，一个主要的原因是留置的血透导管内细菌生物膜的形成，一旦形成将很难根除。因此，如何控制减少细菌生物膜的形成一直是生物科学研究领域的一个热点，其中一种方法是使用抗生素进行导管封管，而通常是使用抗凝剂如肝素或枸橼酸来封管以保持导管的通畅。

抗生素封管液由抗生素（通常为静脉使用的抗生素）和不同浓度的抗凝剂（如肝素或枸橼酸）配制而成，用于预防和治疗导管相关性感染。本部分主要关注使用抗生素封管液预防导管相关性感染。多种抗生素，如头孢唑啉、庆大霉素、头孢他啶、万古霉素均被用于抗生素封管，常用的抗生素封管液配制总结如下表 1.

表 1. 不同抗生素封管液使用的抗生素浓度




过去十年对抗菌封管（AMLs）预防导管相关血流感染（CRBSIs）的有效性和安全性进行了很多研究，在 7 项研究中有 5 项研究表明庆大霉素封管液能更好的降低 CRBSIs 风险。Landry 及其同事的主要担忧是，虽然他们的研究表明在第一年每 1000 个导管日 CRBSIs 发生率从 17 降到了 0.83，但却出现了庆大霉素抵抗的细菌感染，导致此操作方法无法再继续。这一结果增加了大家对由抗生素封管所导致的多重耐药菌产生的担忧，但在 Moore 及其同事进行的庆大霉素 / 枸橼酸封管研究中未出现上述情况。

Moore 等在 555 名透析病人中开展的研究表明，在校正了多个变量后，相较于肝素封管，庆大霉素 / 枸橼酸封管不仅降低了 CRBSIs 的发生率，也降低了死亡风险（风险比 0.32；95% 置信区间 0.14-0.75），且抗生素封管组发生庆大霉素抵抗的比例也低于肝素封管组。但新西兰在 2003 至 2006 年和 2006 年至 2009 年对其透析人群进行的两次连续性研究提示需谨慎使用庆大霉素封管。

除了担心发生抗生素抵抗，抗生素封管液进入血液循环可能造成对身体的毒性。一项研究报道庆大霉素封管液发生耳毒性的比例高达 10%。常规使用 AMLs 的另一个问题是该笔费用不予报销，导致透析单位额外的费用负担。更严峻的问题是在各个透析中心，准备 AMLs 时如何避免微生物污染及如何安全的配置出这些复合封管液。

基于上述考虑，美国 CDC 最近公布的预防血管内导管相关性感染的指南没有推荐所有导管病人使用 AMLs，只是将 AMLs 限制在充分使用无菌技术后仍反复发生 CRBSIs 的病人中使用。2006 年的美国肾脏病基金 KDOQI 指南对 AMLs 未做推荐。总体来看，由于缺乏 AMLs 有效性的高质量证据，因此不推荐所有使用中心静脉导管的透析病人常规预防性的使用 AMLs。对于 AMLs 的有效性、安全性及操作的方便性评价，仍需进行长期的多中心随机对照研究。

使用非抗生素类的 AMLs 能避免潜在的抗生素抵抗风险。由氨基磺酸牛磺酸衍生出的牛磺罗定（Taurolidine）即满足这一标准。

它是一种对细菌和真菌均具有抗菌活性的广谱抗菌剂，更类似于一种消毒剂，其作为导管封管液能减少葡萄球菌导致的血源性感染风险，目前也未有发生细菌抵抗的报道其他有在临床试用的非抗生素类 AMLs 包括乙醇、枸橼酸钠，它们的抗菌浓度需达到 30%（V/V）。另外一项 40 多名血透患者的研究表明，一种新的抗菌和抗凝液与枸橼酸、美兰、羟苯甲酯、羟苯丙酯共同使用，能减少 CRBSIs 的发生。大部分研究结果表明这些封管液并没有明显减少 CRBSIs 的趋势。最近一项包含 17 项随机对照试验的 meta 分析结果显示，抗生素和非抗生素类的 AMLs 在预防导管相关菌血症方面效果优于肝素封管（相对风险 0.32，P<0.01）。但目前这些封管液均未得到美国 FDA 的批准。

虽然非抗生素类的 AMIs 不会发生细菌抵抗的问题，但这些封管液却存在其他问题，如乙醇能被身体吸收进入血液循环，存在安全问题，同时高浓度乙醇可能会对导管材质造成影响，因此不推荐作为常规封管液。枸橼酸封管同样存在枸橼酸从导管中漏出，导致明显的低钙血症和其他枸橼酸中毒症状。

总之，使用非抗生素类的 AMIs 减少 CRBSIs 的发生可能是一种趋势，但需重视这些封管液对身体可能带来的毒性。因此，在推广这些封管液的使用前，还需要充分的强有力的多中心前瞻随机临床试验结果来验证其安全性和有效性。

最近美国一家公司生产了一种特殊的中心静脉导管帽（ClearGuard HD），并获得美国 FDA 认可，其内的短杆上覆盖有葡萄糖酸氯己定涂层，盖上导管帽后该短杆延伸到导管内，与导管内的封管液接触后葡萄糖酸氯己定便释放出来，能杀灭绝大部分导管腔内出现的常见病原菌，也能减少导管腔内的细菌定植。由于氯已定是一种非抗生素类的消毒剂，发生细菌抵抗的风险便很低。该导管帽随后进行了有效性检测。

第一项多中心随机试验纳入了 2470 名透析病人共 350000 个导管日，结果显示与标准导管帽相比，使用 ClearGuard HD 导管帽 12 个月，BSI 下降了 56%（0.26 vs 0.59/1000 导管日），持续使用这种导管帽 6 个月以上减少了 43% 的 BSI 相关住院率（0.28 VS 0.48/1000 导管日）。第二项试验纳入了 1671 名透析病人超过 183000 个导管日，将 ClearGuard 导管帽和配合 Curos 抗菌保护接头（含 70% 异丙醇）的 Tego 无针血透连接器进行比较，结果显示前者显著降低了 BSI 发生率（0.28 VS 0.75/1000 导管日，P = 0.001）。上述两项试验均未出现由导管帽导致的副作用。但其价格限制其广泛使用。

小结：常规使用扣眼穿刺增加感染风险。使用中心静脉导管进行血液透析需合适的导管护理。最近的研究表明覆盖氯已定的导管帽相较标准导管帽或覆盖异丙醇的导管帽，能减少血源性感染的风险。

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小白天使

加强血透通路感染控制的管理！！！
谢谢老师分享！！！

SWHXY123

谢谢老师分享！！！