请教各位老师二级专科医院院感质控指标是多少？

cakfyy

万有引力

医院感染管理质量控制指标
（2015年版）
一、医院感染发病（例次）率
定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。
计算公式：
医院感染发病（例次）率= (医院感染新发病例（例次）数)/同期住院患者总数×100%
意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。
二、医院感染现患（例次）率
定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。
计算公式：
医院感染现患（例次）率= █(确定时段或时点@住院患者中医院感染患者（例次）数)/同期住院患者总数×100%
意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
三、医院感染病例漏报率
定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
计算公式：
医院感染病例漏报率= 应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数×100%
意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。
四、多重耐药菌感染发现率
定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。
计算公式：
多重耐药菌感染发现率= (多重耐药菌感染患者数（例次数）)/同期住院患者总数×100%
意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。
五、多重耐药菌感染检出率
定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。
计算公式：
多重耐药菌感染检出率= 多重耐药菌检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数×100%
意义：反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。
六、医务人员手卫生依从率
定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。
计算公式：
医务人员手卫生依从率= 受调查的医务人员实际实施手卫生次数/同期调查中应实施手卫生次数×100%
意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。
七、住院患者抗菌药物使用率
定义：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。
计算公式：
住院患者抗菌药物使用率= █(住院患者中@使用抗菌药物（全身给药）患者数)/█(同期@住院患者总数)×100%
意义：反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。
八、抗菌药物治疗前病原学送检率
定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。
计算公式：
■(抗菌药物@治疗前病原学送检率)= █(使用抗菌药物前@病原学检验标本送检病例数)/█(同期@使用抗菌药物治疗病例总数)×100%
意义：反映抗菌药物使用的规范性。
九、I类切口手术部位感染率
定义：I类切口手术部位感染是指发生在Ⅰ类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。I类切口手术部位感染率，是指发生I类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例。
计算公式：
I类切口手术部位感染率= 发生I类切口手术部位感染病例数/同期接受I类切口手术患者总数×100%
意义：描述Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院对接受I类切口手术患者医院感染管理和防控情况。
十、I类切口手术抗菌药物预防使用率
定义：I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口手术患者总数的比例。
计算公式：
■(I类切口手术@抗菌药物预防使用率)= █(I类切口手术@预防使用抗菌药物的患者数)/█(同期I类切口@手术患者总数)×100%
意义：反映I类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况。
十一、血管内导管相关血流感染发病率
定义：使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。单位：例/千导管日。
计算公式：
■(血管内导管@相关血流感染发病率)= █(血管内导管@相关血流感染例次数)/█(同期患者使用@血管内导管留置总天数)×1000‰
意义：反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。
十二、呼吸机相关肺炎发病率
定义：使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。单位：例/千机械通气日。
计算公式：
呼吸机相关肺炎发病率= 呼吸机相关肺炎例次数/同期患者使用呼吸机总天数×1000‰
意义：反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力。
十三、导尿管相关泌尿系感染发病率
定义：使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位：例/千导尿管日。
计算公式：
■(导尿管相关@泌尿系感染发病率)= 导尿管相关泌尿系感染例次数/同期患者使用导尿管总天数×1000‰
意义：反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力。

小白天使

万有引力 发表于 2019-9-10 09:52
医院感染管理质量控制指标
（2015年版）
一、医院感染发病（例次）率

楼上老师真给力！
复习一下。

小白天使

理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3. 有上述组织的工作制度与职责。 4. 无重大医院感染责任事件。 1.设立独立的医院感染管理部门： □是□否 ⑴配备专职人员 □是□否 ⑵参加医院感染培训的证书 □有□无 2.设立医院感染管理委员会： □是□否 ⑴至少每年召开两次工作会议 □是□否 ⑵医院感染委员会会议记录或会议简报 □有□无 3.临床科室： ⑴医院感染监控小组人员名单 □有□无 ⑵工作记录 □有□无 4.有下列组织的工作制度与职责： ⑴医院感染管理委员会工作制度与职责 □有□无 ⑵医院感染管理部门工作制度与职责 □有□无 ⑶临床科室医院感染监控小组工作制度与职责 □有□无 5. 医院感染管理部门对医院感染管理工作及制度的落实情况进行监督检查，有记录 6.上级卫生行政管理部门通报资料中无重大医院感染责任事件记录。 □是□否 1.资料查阅： ⑴查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设置；岗位培训证书。 ⑵查阅医院感染委员会成立及调整文件，查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。 ⑶查医院感染管理工作制度及其工作职责。 ⑷查看医院感染管理部门对临床科室的监督检查记录。 ⑸查看是否发生重大医院感染责任事件。 二、医院感染管理相关规章制度 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查。 1.医院感染的预防与控制制度包括： ⑴医院感染管理组织建设及其职责 □有□无 ⑵医院感染培训制度 □有□无 ⑶重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 □有□无 ⑷医院感染病例监测、报告制度 □有□无 ⑸医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度 □有□无 ⑹抗菌药物合理应用管理制度 □有□无 ⑺环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 □有□无 ⑻消毒隔离制度 □有□无 ⑼消毒药械管理制度 □有□无 ⑽一次性使用无菌医疗用品管理制度 □有□无 ⑾手卫生制度 □有□无 ⑿无菌技术操作规范 □有□无 ⒀生物安全管理制度 □有□无 ⒁多重耐药菌医院感染预防与控制制度 □有□无 ⒂医务人员职业防护制度 □有□无 ⒃医疗废物管理制度 □有□无 2.医院感染管理部门对临床科室进行督查记录 □有□无 3.临床科室对医院感染制度落实情况进行自查记录 □有□无 1.资料查阅： ⑴查阅医院感染管理的预防与控制制度。 ⑵查看医院感染管理部门对临床科室督查记录。 ⑶抽查临床科室医院感染制度落实情况和自查记录。 三、培训与教育 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 4.鼓励将培训及考核成绩纳入个1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理的： ⑴培训计划 □有□无 ⑵培训大纲 □有□无 ⑶培训教材 □有□无 2.培训责任部门对以下人员培训以及考核资料： ⑴医生 □有□无 ⑵护士 □有□无 ⑶医技人员 □有□无 ⑷工勤人员 □有□无 1.资料查阅： ⑴查看医院感染管理部门制定的培训计划、培训内容和培训材料。 ⑵查看医院培训责任部门或医院感染管理部门，对不同人员培训考核资料。 ⑶查培训责任部门或经济管理办公室是否将培训及考核结果纳入科室或个人绩效考核。 2.抽查考核：抽考培训人员对相关知 人绩效考核评价中。 3.以下人员掌握医院感染管理相关知识与技能： ⑴医生 □是□否 ⑵护士 □是□否 ⑶医技人员 □是□否 ⑷工勤人员 □是□否 4.将培训及考核成绩纳入科室或个人绩效考核评价。 □是□否 识掌握情况。 四、手卫生 1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。 4.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查。 5.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 6.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。 7.按照《医务人员手卫生规范》相关要求进行手卫生。 1.定期开展手卫生知识与技能的培训资料。 □有□无 2.洗手与卫生手消毒设施符合要求。 ⑴有流动水洗手设施。□有□无 ⑵配备清洁剂。 □有□无 ⑶盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒。 □是□否 ⑷配备干手物品或者设施。 □是□否 ⑸配备合格的速干手消毒剂。 □是□否 ⑹手卫生设施的设置方便医务人员使用。 □是□否 ⑺宣教、图示 □有□无； 符合要求 □是□否 3.以下部门配备非手触式水龙头。 ⑴手术室 □有□无 ⑵产房 □有□无 ⑶重症监护病房 □有□无 ⑷血液透析病房 □有□无 ⑸新生儿室 □有□无 ⑹母婴室 □有□无 ⑺消毒供应中心 □有□无 ⑻口腔科 □有□无 ⑼感染疾病科 □有□无 ⑽烧伤病房 □有□无 4.外科手消毒设施符合要求。 ⑴洗手池设置在手术间附近，大小高矮适宜，池面光滑无死角。□是□否 ⑵洗手池每日清洁与消毒。 □是□否 ⑶水龙头数量不少于手术间的数量，开关为非手触式。 □是□否 ⑷配备清洁剂，配备清洁指甲用品。 □是□否 1.资料查阅： ⑴查阅对相关部门医务人员进行手卫生培训的资料。 ⑵查看医院感染管理部门和临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。 ⑶查阅医院感染管理部门的手卫生制度和实施规范。 2.实地访视： ⑴现场查看手卫生设施是否符合《医务人员手卫生规范》要求。 ⑵现场查看手卫生宣教、图示，是否符合要求。 ⑶现场查看医务人员手卫生依从性及正确性。 3.抽查考核（提问）：随机抽取医务人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。 ⑸配备手卫生的揉搓用品。 □是□否 ⑹手消毒剂的出液器采用非手触式。 □是□否 ⑺消毒剂采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器每周清洁与消毒。□是□否⑻干手巾一用一灭菌。 □是□否 ⑼盛装消毒巾的容器每次清洗、灭菌。 □是□否 ⑽配备计时装置。 □是□否 (11)配备洗手流程及说明图。 □是□否 5.治疗室、换药室、注射室室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。□是□否 6.医务人员手卫生知识知晓率 100%。 □是□否 7.医院感染管理部门对手卫生执行情况进行监督检查记录。 □有□无 8.临床科室对本部门手卫生执行情况进行自查记录： □有□无 9.手卫生制度和实施规范。 □有□无 10.医务人员在手卫生指征下均能进行手卫生。 □是□否 11.医务人员手卫生方法正确。 □是□否 五、医院感染监测 （一）医院感染管理专职人员、监测设施配备及监测内容 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院感染监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 3.每年开展现患率调查，调查方法规范。 4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 5.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T 1.200 床以下医院至少配备 1 名医院感染专职人员。200 床以上医院每 200 床配置一名专职人员。□是□否 2.医院感染监测资料由计算机进行统计分析。 □是□否 3.医院感染管理部门配备计算机满足上网要求。 □是□否 4.医院感染监测计划。 □有□无 5.全院综合性监测资料。 □有□无 6.全院综合性监测时间不小于 2 年。 □是□否 7.已经开展 2 年以上全院综合性监测继而开展目标性监测。□是□否 8.以下医院感染目标性监测资料： ⑴手术部位感染监测资料 ⑵妇产科医院感染监测资料 ⑶新生儿病房医院感染监测资料 □有□无（1.2.3 之一）⑷目标性监测持续 6 个月以上 □是□否 1.实地访视： ⑴现场查看专职人员和监测设施配备是否符合要求。 ⑵现场查看医院感染监测资料是否由计算机进行统计分析，医院感染管理部门是否配备计算机并满足上网要求。 2.资料查阅： ⑴查看医院感染管理部门监测计划，监测项目符合《医院感染监测规范》要求。 ⑵查看医院感染管理部门目标性监测资料。 312-2009）开展监测工作并记录。 6.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息。 7.有指定专人负责上报医院感染监测信息。 8.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 9.现患率调查资料： ⑴现患率调查实施方案 □有□无 ⑵调查方法符合规范要求 □是□否 ⑶每年调查一次 □是□否 11.医院感染管理部门监测项目及保存资料齐全。 □是□否 12.医院感染监测指标体系。 □有□无 13.医院感染监测信息分析讨论的会议记录或简报。 □有□无 14.每季度至少分析讨论一次。 □是□否 15.至少每季度公布一次医院感染监测信息。 □是□否 16.专人负责上报医院感染监测信息。 □是□否 ⑶查看医院感染管理部门全院综合性监测资料。 ⑷查看医院感染现患率调查资料。 ⑸查看医院感染管理部门监测项目及保存资料是否齐全。 ⑹查看医院感染监测信息分析讨论有会议记录或简报。 ⑺查看上报自治区医院感染管理质量控制中心的监测资料是否及时。 3.抽查考核：提问具体负责上报监测信息的专职人员职责、操作、近期结果等。 （二）重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 4. 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 5. 医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要 1.针对下列情况制定的医院感染管理与监测计划： ⑴重点环节 □有□无 ⑵重点人群 □有□无 ⑶高危险因素 □有□无 2.针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测工作落实情况：□有□无3.医院感染管理部门对感染较高风险部门有感染风险评估及感染控制措施资料：□有□无 4.有手术部位感染统计资料。 □有□无 ⑴统计资料按手术风险分类 □有□无 ⑵年手术量、切口感染率统计数据的原始资料 □是□否 5. 对下列重点部位感染预防控制制度与措施： ⑴下呼吸道 □有□无 ⑵手术部位 □有□无 ⑶导尿管相关尿路 □有□无 ⑷血管导管相关血流 □有□无 ⑸皮肤软组织 □有□无 6.科室落实上述重点部位感染预防控制制度与措施：□是□否 1.资料查阅： ⑴查阅医院感染管理部门对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划及其落实情况。 ⑵查阅医院感染管理部门对重点部门的感染风险评估和控制措施。 ⑶查阅医院感染管理部门 SSI 监测汇总资料，手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 ⑷查阅感染管理部门监测汇总资料。 ⑸查阅重点部位感染的预防控制制度与措施。 2.实地访视： ⑴抽查重点部门对相关管理与监测的实施情况及对重点部位感染的预防控制制度及相关措施落实情况。 ⑵现场查看医院感染管理部门的信息 7.医院感染监测信息系统 □有□无 8. 医院感染信息系统能定期对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测及分析。 □是□否 化建设。 ⑶医院感染信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测及分析，满足临床工作需要。 （三）医院感染暴发报告 1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。并进行演练。 2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 3.按要求上报医院感染暴发事件。 1.有针对医院感染暴发的： ⑴报告流程 □有□无 ⑵处置预案 □有□无 2.医务人员和医院感染的相关管理人员可以从医院信息系统、文件、通讯、培训等多种形式获得医院感染信息。 □是□否 3.医院感染事件暴发时，按要求上报的相关资料；如无暴发事件，感染管理部门专职人员知晓按要求上报医院感染暴发事件。 □是□否 医院感染暴发演练 □有□无 每年至少一次 □是□否 1.资料查阅： ⑴查看医院感染管理部门的医院感染暴发报告流程与处置预案及演练材料。 ⑵查看医院信息系统、文件、通讯、培训等资料，使相关人员及时获得医院感染的信息。 ⑶查医院感染管理部门资料，有无及时上报。 六、消毒隔离 （一）消毒隔离相关制度 1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 3.为医务人员提供合格的防护用品。 4.相关人员知晓上述内容并落1.消毒与隔离工作制度： □有□无*10 2.重点部门： ⑴消毒隔离设施设备配备满足临床需要 □是□否 ⑵日常消毒、终末消毒记录 □有□无 ⑶隔离措施 □有□无 ⑷防护用品合格 □是□否 ⑸防护用品配备数量充足 □是□否 ⑹相关人员知晓消毒隔离制度 □是□否 ⑺相关人员知晓正确使用防护用品方法 □是□否 1.资料查阅： ⑴查阅全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 ⑵查阅对全院消毒与隔离技术培训资料。 2.实地访视： ⑴消毒隔离设施设备配备情况。 ⑵查看传染病、多重耐药菌等感染病人的消毒隔离制度落实情况。 ⑶防护用品配备情况。 3.抽查考核（提问）：抽查重点部门， 实。 抽考医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。 （二）消毒设备设施及消毒剂 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 3.定期对有关设备设施进行检测。 4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 5.主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析。 1.消毒设备、设施： ⑴符合要求 □是□否 ⑵满足临床消毒要求 □是□否 2.消毒剂： ⑴选择、配制符合要求 □是□否 ⑵满足临床消毒要求 □是□否 3.医用耗材、消毒隔离相关产品： ⑴符合国家有关要求 □是□否 ⑵证件齐全 □是□否 ⑶入库出库登记完整 □是□否 ⑷贮存条件符合要求 □是□否 ⑸质量和来源可追溯 □是□否 4.设备设施定期检测资料。 □有□无 5.消毒剂浓度、有效性监测资料。 □有□无 6.设备管理部门对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管： ⑴采购质量监管记录 □有□无 ⑵设备设施检测结果分析 □有□无 ⑶消毒剂检测结果分析 □有□无 7.医院感染管理部门对医用耗材、消毒隔离相关产品进行监管： 监管记录 □有□无 1.实地访视：查看临床科室消毒设备、设施与消毒剂配备是否符合要求。 2.资料查阅： ⑴查看物资供应部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况。 ⑵查看物资供应部门、医院感染管理部门定期对相关设备设施检测及消毒剂的浓度、有效性的监测资料。 ⑶查看物资供应部门、医院感染管理部门在医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量的监管资料。 七、手术室医院感染管理 （一）建筑布局 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 1.手术室： ⑴布局合理 □是□否 ⑵分区明确 □是□否 ⑶标识清楚 □是□否 ⑷洁污区域分开 □是□否 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 □是□否 1.实地访视：现场查看工作区域功能及要求。 （二）消毒隔离措施 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核，有记录。 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期。 5.手术室工作区域，每 24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 10.医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。 1.有手术室感染预防与控制管理制度。 □有□无 2.有质量控制标准。 □有□无 3.对工作人员： ⑴进行培训，有记录 □有□无 ⑵进行考核，有记录 □有□无 4.有感染监测记录。 □有□无 5.有空气质量检测记录。 □有□无 6.有环境监测记录。 □有□无 7.上述监测结果符合要求。 □是□否 8.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。□有□无 9.手术室自行消毒的手术器械及物品： ⑴有标识 □有□无 ⑵有有效日期 □有□无 10.手术室工作区域，每 24 小时清洁消毒一次。 □是□否 11.连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁、消毒处理。 □是□否 13.有医务人员职业卫生安全防护制度。 □有□无 14.有必要、齐全的防护用品。 □是□否 15.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。□是□否 16.护士手卫生规范落实到位。 □是□否 17.医务人员： ⑴认真执行职业防护制度 □是□否 ⑵处理感染物品及器械时穿戴适宜的防护用具 □是□否 18.医疗废弃物： ⑴处理符合规范 □是□否 ⑵有交接记录 □有□无 1.资料查阅： ⑴查看相关制度及文件。 ⑵查看相关消毒及监测记录。 ⑶查看防护用品配备情况。 2.抽查考核（操作）：观摩考核手术室工作人员的手卫生操作。 3.抽查考核（提问）：抽查手术室护士手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 4.实地访视：实地查看防护工作。 八、消毒供应中心医院感染管理 （一）建筑布局及设施设备 1.消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 2.内部环境整洁，通风、采光良1.消毒供应室： ⑴相对独立 □是□否 ⑵周围环境清洁 □是□否⑶无污染源 □是□否 1.实地访视：现场查看消毒供应中心建筑布局、设备设施及各类相关物品。 2.抽查考核：考核护士长、护士、灭 好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 3.根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。 4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 6.根据医院消毒供应中心（CSSD）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。 7.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 2.消毒供应室内部环境： ⑴整洁 □是□否 ⑵通风、采光良好 □是□否 ⑶分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 □是□否 3.个人防护用品齐全 □是□否 4.污染物品： ⑴由污到洁 □是□否⑵不交叉、不逆流 □是□否⑶污染物品有污物通道 □是□否⑷清洁物品有清洁物品通道 □是□否5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 □是□否 6.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。 □是□否 7.工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 □是□否8.配置的清洗消毒设备及配套设施： ⑴合理 □是□否 ⑵符合规范要求 □是□否9.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。 □是□否10.去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道。 □是□否11.分别设人员出入缓冲间（带）。 □是□否12.缓冲间（带）应设洗手设施。 □是□否13.无菌物品存放区内不应设洗手池。 □是□否菌员、物品包装、取送工人洁污区分开流程规定与履职要求。 （二）管理与监测 1.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由 CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。外来医疗器械应按照WS310.2 的规定统一由 CSSD 清洗、消毒、灭菌。 2.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 3.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。 4.消毒供应中心人员知晓相关规范并执行 5.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。 6.消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率 100%。 7.质量控制过程的记录符合追溯要求。 1.对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品： ⑴采取集中管理的方式。 □是□否 ⑵由 CSSD 回收。 □是□否 ⑶集中清洗、消毒、灭菌和供应。 □是□否 ⑷外来医疗器械统一由 CSSD 清洗、消毒、灭菌。 □是□否 2.消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 □有□无 3.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范。 □有□无 4.清洗消毒及灭菌效果监测判定标准资料。 □有□无 5.工作人员知晓规范。 □是□否 6.工作人员执行规范正确。 □是□否 7.清洗质量监测： ⑴监测记录 □有□无 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否 8.清洗消毒器质量监测： ⑴监测记录 □有□无 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否 9.消毒质量监测： ⑴监测记录 □有□无 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否 10.B-D 试验： ⑴监测记录 □有□无 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否 11.物理监测： ⑴监测记录 □有□无 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否 12.化学监测： ⑴监测记录 □有□无 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否 13.生物监测： ⑴监测记录 □有□无 1.资料查阅： ⑴查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 ⑵查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范、判定标准。 ⑶查看消毒供应中心相关记录资料。 2.抽查考核（提问/操作）：抽查消毒供应中心各个岗位工作人员对相关规范掌握及执行情况。 3.实地访视： ⑴现场查看或追踪查看手术室、产房、门诊、病房等部门器械、器具和物品的处理情况。 ⑵现场查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测记录与监测报告。 ⑵监测结果符合国家标准 □是□否 14.灭菌植入型器械每批次进行生物监测。 □是□否 15.记录具有可追溯性： ⑴清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6 个月 □是□否 ⑵灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3 年 □是□否 16.灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。 □是□否 17.灭菌合格率 100%。 □是□否 18.质量控制过程的记录符合追溯要求。 □是□否 九、新生儿室医院感染管理 1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。 2.工作流程符合医院感染控制原则。 3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。 4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 5.每个房间内至少设置 1 套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。 6.有医务人员手卫生规范的培训。 7.有工作人员手细菌培养监测，并达标。 8.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有监测。 1.新生儿室有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范： ⑴新生儿室医院感染管理相关制度。 □有□无 ⑵新生儿室有沐浴工作相关规范。 □有□无 ⑶新生儿室有配奶工作相关规范。 □有□无 ⑷新生儿室有保温箱清洗工作相关规范。 □有□无 2.新生儿室工作流程符合医院感染控制原则。 □是□否 3.医务人员知晓上述制度、规范和流程。 □是□否 4.医务人员落实上述制度、规范和流程。 □是□否 5.医务人员严格遵循洗手和卫生手消毒指征。 □是□否 6.医务人员严格执行无菌操作技术。 □是□否 7.有如下手卫生设施： ⑴非手触式洗手设施 □有□无 ⑵清洁剂（洗手液） □有□无 ⑶洗手设施或干手物品 □有□无 ⑷合格的速干手消毒剂 □有□无 ⑸每个房间内至少 1 套洗手设施 □是□否 8.有医务人员手卫生规范的培训。 □是□否 1.资料查阅： ⑴查阅新生儿室医院感染管理相关制度、新生儿室沐浴、配奶、保温箱清洗等工作规范。 ⑵检查医务人员手卫生规范的培训记录。 ⑶到科室查看有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洗、消毒、监测记录。 ⑷到科室查看有医生、护士、护理员手细菌培养监测记录并达标。 ⑸查各类器械、器具、物品进行清洁、消毒相关记录。 2.实地访视： ⑴现场查看工作流程是否符合医院感染控制原则。 ⑵现场查看医务人员落实上述制度、规范和流程的情况。 ⑶现场查看新生儿室医护人员在诊疗 9.有传染病患儿消毒隔离制度。 10.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。 11.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。 12.病室每床净使用面积符合要求，工作人员进入工作区换工作服、鞋。 13.按要求对各类器械、器具、物品进行消毒灭菌。 9.工作人员手： ⑴有细菌培养监测记录 □有□无 ⑵达标 □是□否 10.对新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴： ⑴清洁消毒规范落实到位。 □是□否 ⑵新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有监测记录。 □有□无 11.有传染病患儿消毒隔离制度。 □有□无 12.对高危新生儿和疑似传染病的新生儿： ⑴有隔离措施 □有□无 ⑵标识清楚。 □是□否 13.对新生儿室的医院感染监控工作： ⑴有专人负责 □是□否； ⑵有监测记录 □有□无 14.保持空气清新与流通，每日通风不少于 2 次，每次 15-30 分钟，有条件者可使用空气净化设备。 □是□否 15.无陪护病室每床净使用面积不少于 3 平方米，床间距不小于 1 米。□是□否16.有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于 12 平方米。 □是□否17.工作人员进入工作区换（室内）工作服、工作鞋。 □是□否18.呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶每日更换清洗消毒。 □是□否19.呼吸机管路由 CSSD 集中回收、清洗、消毒。 □是□否20.蓝光箱和暖箱： ⑴每日清洁并更换湿化液。 □是□否 ⑵一人用后一消毒。 □是□否 21.同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时： ⑴每周消毒一次。 □是□否 ⑵用后终末消毒。 □是□否 22.患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒。 □是□否23.奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒。 □是□否24.盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。 □是□否25.保存奶制品的冰箱定期清洁与消毒。 □是□否26.新生儿使用的被服、衣物每日至少更换一次，污染后及时更换。 □是□否27.患儿出院后床单元进行终末消毒。 □是□否过程中对手卫生规范的执行情况。 ⑷现场查看新生儿室医务人员在诊疗过程中的无菌操作技术。 ⑸现场查看新生儿室手卫生设施的配备。 ⑹查看有高危新生儿和疑似传染病的新生儿隔离措施，隔离标识是否清晰。 ⑺查看病室每床净使用面积是否符合要求，工作人员进入工作区是否换工作服、鞋。 3.抽查考核：现场抽查医师、护士，了解对上述制度、规范和流程知晓情况。 十、血液净化室医院感染管理 （一）建筑布局 1.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。 2.血液透析室建设符合标准要求，管理规范。 1.透析室分区布局： ⑴分为清洁区和污染区： □有□无⑵具备相应工作区，包括： ① 普通透析治疗区 □ 有 □ 无 ② 隔离透析治疗区 □ 有 □ 无③ 水 处 理 间 □ 有 □ 无 ④ 治 疗 室 □ 有 □ 无⑤ 候 诊 区 □ 有 □ 无 ⑥ 接 诊 区 □ 有 □ 无⑦ 储 存 室 □ 有 □ 无 ⑧ 污 物 处 理 区 □ 有 □ 无⑨ 医 务 人 员 办 公 区 □ 有 □ 无⑩ 开 展 透 析 器 复 用 的 还 应 设 置 复 用 间 □ 有 □ 无2.透析室房屋、设施： ⑴每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成 □是□否 ⑵每个透析单元使用面积不少于 3.2 平方米 □是□否 ⑶透析单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需要 □是□否 ⑷水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积 1.5 倍 □是□否 1.资料查阅：查看相关规范文件。 2.实地访视：实地查看建筑布局及设施。 （二）医院感染管理 1.有医院感染管理的相关制度。 2.有传染病患者隔离制度与具体措施。 3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。 4.主管部门和科室检查制度落实情况。 5.建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。 6.定期对反渗机和供水管路进行1.有医院感染管理相关制度。 □有□无 2.针对传染病患者： ⑴有隔离制度 □有□无 ⑵有隔离措施 □有□无 3.针对医院感染紧急情况： ⑴有处理预案 □有□无 ⑵有定期演练记录 □有□无 4.科室每月对制度落实情况进行自查记录 □有□无 5.职能部门每季度对制度落实情况进行督查记录 □有□无 6.有医院感染控制监测制度。 □有□无 ⑴收集感染控制指标 □是□否 ⑵开展环境卫生学监测 □是□否 ⑶感染病例监测 □是□否 1.资料查阅： ⑴查看制度文档及相关记录。 ⑵查看传染病患者隔离制度与具体措施文档。 ⑶看预案文档和演练记录。 ⑷看院科两级检查记录。 ⑸查看相关制度文档和院科两级记录。 2.实地访视： ⑴现场查看是否进行正确分类和处理。 消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。 7.按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。 8.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。 3.废液排入污水处理系统。 7.清洁区每日进行有效空气消毒。 □是□否 8.每次透析结束应更换床单、被单。 □是□否 9.透析间内所有物品表面及地面进行消毒擦拭 □是□否 10.建立消毒隔离制度。 □有□无 11.有透析液及透析用水质量检测制度。 □有□无 12.每季度对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。□有□无 13.冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。 □有□无 14.针对医疗废物： ⑴能够正确分类 □是□否 ⑵能够正确处理 □是□否 15.针对废弃的一次性物品： ⑴有登记 □有□无 ⑵按照规范进行处理 □是□否 16.废液排入污水处理系统。 □有□无 ⑵现场查看是否有污水处理系统。 （三）患者传染病检测 1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查 1 次。 2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。 1.有接诊制度。 □有□无 ⑴初次透析的患者进行相关传染病检查 □有□无 ⑵每半年复查 1 次 □有□无 2.乙肝、丙肝、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。 □是□否 1.资料查阅：查看制度文档及血液透析知情同意书文档。 2.抽查考核（病历）： ⑴抽查初次透析患者病历，查看是否进行传染病检查。 ⑵抽查透析病历，了解是否每半年复查 1 次。 3.实地访视：现场查看传染病专用隔离间或隔离区，了解是否有专用透析机。 （四）透析液和透析用水质量监测 1.有透析液和透析用水质量监测制度。 2.有完整的水质量监测记录。 ⑴透析用水符合相关规范。 ⑵透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 1.有透析液和透析用水质量监测制度。 □有□无 2.有水质量监测记录。 □有□无 ⑴透析用水每月进行 1 次细菌培养。细菌数不超出 200cfu/ml。 □是□否 ⑵透析用水电导率约 10μS/cm。 □是□否 ⑶透析用水每季度 1 次内毒素检测。内毒素不超过 2Eu/ml。□是□否 ⑷透析用水化学污染物至少每年测定一次。 □是□否 ⑸软水硬度及游离氯检测至少每周进行 1 次。 □是□否 1.资料查阅：查看相关制度、流程及监测资料。 （五）透析器复用管理 1.对透析器复用有明确的管理流程。 2.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。 1.有透析器复用管理流程。 □有□无 ⑴艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不复用。 □是□否 ⑵丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。 □是□否 2.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期、时间并签名。 □是□否 1.资料查阅： ⑴查看制度和流程文档。 ⑵查看透析器复用登记。 2.实地访视：现场查看并进行核实。 十一、感染性疾病管理 （一）传染病筛查及报告 1.按照《传染病防治法》要求上报传染病。 2.按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 3、对患者进行传染病筛查。 1.传染病报告资料 □有□无 相关设备设施 □有□无 2.传染病筛查制度及措施： □有□无 3.医师按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 □是□否 1．查看相关资料、设备设施配备情况 2.查看医师是否规范接诊及治疗传染病患者。 （二）医务人员个人防护及职业暴露管理 1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。 2.医务人员使用的消毒与防护用1.医务人员分级防护的规定。 □有□无 2.医务人员职业暴露补偿相关制度与措施。 □有□无 3.医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级标准。 □是□否 ⑴配置完整、充足 □是□否 1.资料查阅： ⑴查阅医务人员采取分级防护的规定文件。 ⑵查看职业暴露的应急预案，处置流 品应当符合国家医用级标准， 配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。 3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。 4.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。 5.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料。 ⑵便于医务人员获取和使用 □是□否 4.医务人员接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时戴手套。 □是□否 5.职业暴露应急预案。 □有□无 ⑴处置流程明确 □是□否 ⑵组织演练 □是□否 6.有以下职业暴露的相关资料： 登记资料、补偿相关资料、处置资料、随访资料等 □有□无 程、演练记录。 ⑶查看职业暴露的登记、处置、随访等资料。 2.实地访视： ⑴现场查看医务人员使用的消毒与防护用品。 ⑵现场查看，医务人员防护用品的使用情况。 十二、内镜室医院感染管理 （一）内镜室基本要求 1.内镜清洗消毒及诊疗环境布局符合要求。 2.内镜清洗、消毒、灭菌流程符合相关要求。

cdsfybjyygk

这回复太给力了，正需要，谢谢了！

cdsfybjyygk

小白天使老师还有相关检查内容吗，能否再分享一部分？多谢！

ynosmile

执行等级医院评审标准。

Ninama

就是等级评审的部分

临海听潮

等级医院评审有相关的要求！

yc373665032

对二级医院的医院感染控制指标，好多都没有具体明确。都不知道怎么来制定

xhmj

小白天使 发表于 2019-9-10 10:07
理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记 ...

老师   这个内容很好值得转介给刚入职的院感人学习，但是内容不全，可否发一份完成的内容呢？谢谢！

云在青天水在瓶

院感质控指标  不好定，根据医院前三年的综合后制定吧

阿宝阿贝

谢谢两位老师，正需要呢

2794260134

学习了，谢谢老师的分享

pengyan

学习了，谢谢老师的分享