三甲复审“院感实战演练”

ynosmile · 发表于 2019-9-1 18:10

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三甲复审“院感实战演练”

李凌竹感控plus

作者：贵州医科大学附属医院院感科李凌竹

编辑：高少卉

导读：

近日，国家卫健委医院管理研究所等级医院评审专家组一行8人来到我院开展三甲复审辅导检查工作。本次辅导工作分为六个专家组，院感组专家为首都医科大学北京同仁医院郑佳主任，她为我们展示了如何运用追踪法评价医院感染管理工作。

院感组的检查内容较为广泛，涉及医院感染防控、传染病上报、输血安全、职业暴露（化学性职业暴露、感染性职业暴露及放射性职业暴露）及个人防护、医疗废物处置及部分功能科室的应急预案及演练等内容。

现在，小编就带大家一起回顾一下院感组的检查内容吧~

01第一站：重症监护病房检查内容

多重耐药菌防控流程、重点部位医院感染防控措施的执行、手卫生执行、医院感染暴发处置等相关内容。

实例1：急诊ICU内现场抽查1名多重耐药菌感染患者：

询问该患者管床医生患者基本情况，了解多重耐药菌为感染菌或是定植菌；

现场观察该患者是否按照相关要求执行了多重耐药菌的防控措施，隔离是否合理；

现场观察护士的操作了解手卫生情况；

提问了解无法即刻观察到的内容，比如：多重耐药菌患者使用的医疗器具如何处理，多重耐药菌患者床单元清洁消毒频率及消毒方法等内容。

实例2：现场抽查一名使用呼吸机患者，询问管床医护人员：

呼吸机相关性肺炎预防与控制措施；

现场观察该患者的呼吸机相关性肺炎预防控制措施落实情况；

询问该患者呼吸机管道的更换及使用后处置方式。

02第二站：急诊大厅、发热门诊、预防保健科检查内容

发热病人的预检分诊流程、医务人员个人防护、传染病上报及质量控制等内容。

实例1：急诊大厅预检分诊流程检查

§ 询问护士预检分诊流程，检查登记情况（通过护士回答知晓发热病人是否在医护人员带领下到达发热门诊）；

§ 现场记录发热病人名单，并到发热门诊查询患者是否均已到达发热门诊进行就诊；

§ 通过现场观察医生传染病上报登记相关事宜，并询问传染病上报流程。

实例2：发热门诊个人防护及空气、物表消毒情况检查

§ 情景模拟医生接诊疑似埃博拉感染患者，询问医生埃博拉出血热诊断要点、实验室检查及隔离处置等内容；

§ 现场查看医生个人防护用品的取用并查看个人防护用品是否合格。

§ 现场提问护理人员诊室的空气消毒情况并检查空气消毒机资质。

03第三站：血透室、消毒供应中心检查内容

医院感染防控重点环节。

实例1：现场检查血透室布局流程，进入病室查看手卫生设施、透析器等，现场观察隔离区个人防护用品的配备；提问隔离区护理人员管理情况；现场观察水处理间及透析液的管理情况；现场查阅透析患者的传染病筛查结果及透析器档案等资料。

实例2：现场查看消毒供应中心布局流程，针对器械的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、存放及发放等环节进行现场检查；查看灭菌器物理、化学及生物监测结果；检查外来器械的管理情况；通过提问了解器械清洗工人对针刺伤处置流程的掌握情况。

04第四站：介入手术室、核医学科、病理科检查内容

放射诊疗许可、大型仪器的维护、患者不良反应及医务人员个人防护（放射性、化学性）

实例1：现场查看介入手术室大型设备的放射诊疗许可资质；查阅手术登记本并抽查1份介入手术病历了解患者术前讨论、术前知情同意书的情况；抽查某大型仪器的维护记录；现场观察医护人员是否佩戴剂量笔及铅衣的情况了解职业防护是否到位。

实例2：情景模拟患者在核医学科进行检查的全流程，了解医务人员的个人防护情况，并通过查看记录了解放射性药品的保存及管理。通过询问及现场查看了解放射性废气、固体废物及废液的处置。

05第五站：输血科、微生物室、心电图室、脑电图室、肌电图室、肺功能检查室

检查内容

输血管理、各功能检查室的应急处置预案及演练

实例1：现场观察输血科布局流程；现场查看输血委员会相关资料、抢救用血紧急预案、输血病例检查及奖惩制度、输血不良反应相关资料等。

实例2：现场观察微生物室布局流程、职业防护装置的设置；现场查看菌种保存管理相关资料及灭菌器的管理等；现场提问多重耐药菌监测相关知识及管理流程。

实例3：现场查看心电图室上墙制度是否更新；提问工作人员患者突发心梗等情况的应急处置流程。

06第六站：污水处理点、医疗废物暂存点检查内容

医疗废物管理、污水排放相关监测等。

07最后一站：院感科检查内容

全院综合性监测情况、目标监测情况、多重耐药菌管理、手卫生管理等内容。

案例：查阅年度全院综合性监测流程及年度总结，通过数据了解持续改进情况；查阅多重耐药菌院科两级管理相关资料；现场查阅手卫生管理相关资料。file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/ksohtml7504/wps15.png

总之，医院感染管理涉及全院每一个角落，贯穿于患者自入院到出院的全过程，贯穿于医务工作者诊疗护理的每一个环节，工作琐碎，责任重大。检查的目的更多的是发现问题，从而不断持续改进，用更好的方式、方法做好院感防控。通过本次辅导检查，我们也学习到了要善于从细节中发现问题，为我们管理者也上了生动的一课！