2019 年版医疗美容机构评价标准实施细则(医院标准) 一、医院管理 序号评价内容 评价标准 评价方法 1 1.医院定位明确、规模适宜. 【C】 1.医院正式执业二年以上. 2.医院规模适当,定位明确. 3.制定年度工作计划和中、长期发展规划并实施. 1.查阅《医疗机构执业许可证》 2.查阅医院发展规划, 抽查评审时间以前的规划内容执行 情况. 【B】符合"C" ,并1.住院床位总数不少于 20 张. 2.美容治疗床不少于 12 张. 3.美容牙椅不少于 4 台. 4.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的 70 %. 5、每床(椅)配备相关专业技术人员 ≥ 1.03 名. 6、每床(椅)配备护士 ≥ 0.4 名. 1.核查医院床位数; 2.医院床位扩增有行政部门批准文件; 3.查阅医院岗位设置有关文件. 【A】符合"B" ,并1.临床科室必须具有副高及以上职称. 2.护士中具有大专及以上学历者 > 30%. 3.主管护师职称 2 名以上. 1.核查所有从业人员执业资格证书,核对人员学历、职称 情况. 2 2.组织机构的设置、 岗位设置及 规章制度和建立相应专业委员 会. 【C】 1.组织机构的设置及其岗位职责, 机构及科室命名规 范. 2.规章制度. 3.机构必须设置相应专业管理委员会,保障医疗安 全、医务人员和患者权益. 1、查看医院组织机构(科室及职能部门等)设置相关文 件. 2、查看规章制度和科室设置的岗位职责. 3、查看建立相应专业委员会文件和人员结构组成. 4、现场抽查 10 名员工到岗情况. 【B】符合"C" ,并1.医院感染控制写成书面文件. 2.医院质量管理写成书面文件. 3.绩效评价及相关标准写成书面文件. 1、有《医院感染控制管理办法》 ; 2、有《医院质量管理办法》 . 3、有医院绩效考核与评价的相关规定,查阅考核记录. 2 【A】符合"B" ,并1.有全员定期 (至少每年 1 次) 开展医疗卫生法律法 规、 规章制度、 质量管理、 岗位职责培训计划并实施. 2.职工熟悉相关法律、法规、规章制度和岗位职责. 1、查阅医院法规、管理制度、质量管理、岗位职责等培 训计划、培训资料(书籍或影像资料) ; 2、抽查 5 名员工对医院法规、管理制度、质量管理、岗 位职责的了解情况. 3 1.实行院长负责制及院、 科两级 管理责任制. 【C】 1.医院实行院长(董事长或总经理)负责制. 2.科室实行科主任负责制,推进从业人员职业化. 1.查阅医院组织机构文件、岗位职责、职能部门工作记录 和抽查 2 个科室核实落实; 2.查阅医疗质量安全检查、报告资料和记录. 【B】符合"C" ,并1.医院、 各科室领导了解和掌握现行的有关法律、 法 规和部门规章及有关卫生政策,指导医院管理工作. 1、提问 1 名院级领导,2 个职能部门负责人有关法律、 法规及医院规章制度相关问题. 【A】符合"B" ,并1.院级、 主要职能科室领导至少每年接受 1 次卫生行 政部门专门的管理专业知识培训. 2.医院法人及主要负责人每年至少 1 次接受卫生行 政部门及其委托部门开办的有关法律、法规培训. 1、查阅院、科领导接受培训的有关资料(书籍及影像资 料) . 2、查阅法人及主要负责人的有关培训资料(书籍及影像 资料) 4 4.建立医疗卫生专业技术人员 的"三基"培训考核制度,落实 执业人员岗前及在岗继续医学 教育. 【C】 1.根据科室人员结构的具体情况,制订"三基" 、或 美学、心理学、社会学、人文医学培训相适宜的培训 目标、计划、措施,组织实施. 2.有岗前培训制度和梯队建设有规划、有措施并落 实,岗前培训、住院医师培训率(含在岗培训)达到 100%. 1、抽查 2 个科室人员组成,核查培训计划是否符合人员 需求; 2、查阅有关文件和培训记录,抽2个科室各 1 人,了解 住院医师培训情况. 【B】符合"C" ,并1. 按国家, 省卫生行政部门有关要求进行医学教育、 规范培训,有相应证明文件. 1、抽查 5 名专业人员继续医学教育证书. 【A】符合"B" ,并1.制定继续教育规划,有经费预算并落实. 1、查看财物报表,继续教育投入情况. 5 5.严格执行国家财务制度及价 格政策, 医疗服务收费和药品价 格公开、透明. 【C】 1.按照《会计法》 、 《医院会计制度》和《医院财务制 度》及国家有关规定,建立财务制度. 包括:人员资质,财会制度,合理设岗,价格公示 1、抽查医院财务制度 3 条款,是否符合《会计法》 、 《医 院会计制度》和《医院财务制度》 ; 2、实地查看医院价格公示情况. 【B】符合"C" ,并1. 患者出院时,提供费用收据或发票. 1.抽查 3 名患者出院费用收据或发票. 5 【A】符合"B" ,并1.设立投诉管理部门, 及时处理患者对违规收费的投 诉,及时改进. 1.实地查看投诉管理部门; 2.查阅近 1 年物价投诉资料,核查改进情况. 6 5.制定突发事件应急管理预案, 并进行演练. 【C】 1. 在中长期发展规划中有应急预案,包括水灾,火灾,地震,突发性公共卫生事件,危、急、重病人抢 救等. 预案内容应包括:组织领导、事件分级、应急响 应流程、报告程序、专业队伍等内容. 1.查阅有关材料,重点查阅烈性呼吸道传染病,危、急、 重病人抢救应急预案. (过敏性休 克、急性大失血、窒息、重要 脏器衰竭或栓塞、麻醉意外、中毒反应、重要 血管栓塞等) . 2.抽查 5 名医务人员心肺复苏操作. 抽查 1-2 名院内非医 务人员心肺复苏操作 【B】符合"C" ,并 医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序. 1.提问 2 名医务人员相关内容. 【A】 符合"B" ,并1.定期组织医务人员开展相关突发事件演练. 1.查阅突发事件演练记录及相关资料. 7 6.后勤保障满足医院服务流程 需要. 【C】 1.后勤保障规章制度写入文件, 管理组织健全, 分工 明确;人员熟悉相关制度和职责. 2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需 要. 3.后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务, 有服 务流程规范,满足医疗服务需要,各种标识清晰. 1.查阅有关台账材料; 2.查看记录,实地查看和随机抽查 4 种后勤物品供应; 3.查阅后勤物资服务流程,实地考察后勤物资标示. 【B】符合"C" ,并1.后勤相关技术人员持证上岗,按技术操作规程工 作. 1.抽查 2 名后勤技术人员从业资格证书. 【A】符合"B" ,并1.医院职能部门应每季度至少监测 1 次并记录备查. 1、查阅记录. 8 8.信息系统满足医院管理和临 床工作需要. 【C】 1.医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》 的规定, 信息系统满足院内医护业务管理、 客户管理、 财务管理等需要. 1、查阅信息系统运行情况记录. 8 【B】符合"C" ,并1. 与卫生行政部门等能够实现信息共享. 2.建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组; 3.有负责信息管理的专职机构, 建立各部门间的组织 协调机制,制订信息化发展规划; 4.有与信息化建设配套的相关管理制度. 1、查看信息共享系统 2、查阅医院信息化管理文件. 【A】符合"B" ,并1.医院信息系统能够连续、 系统、 准确地采集、 存储、 传递、处理相关的信息,为医院管理、临床医疗和服 务提供包括决策支持在内的技术支撑. 1、抽查 2 名患者电子病例记录. 9 9.开展业务业绩情况, 建立特色 专科及医师技术档案 【C】 1.年门诊、住院人次资料. 2.年治疗人次档案资料,其中:年门诊、住院手术人 次,年非手术(激光、注射、针灸等)人次. 3.建立特色专科或特色病种. 1、查看近 2-3 年(评价周期内)年度门诊日志、病案室 病历统计资料. 2、查看近 2-3 年(评价周期内)年度手术、非手术登记 簿(提供年度统计数) . 3、查看设置特色专科文件及相关材料. 【B】符合"C" ,并1.门诊就诊人次增长率 ≧ 6 %. 2.手术及非手术人次增长率 ≧ 6 %. 3.特色专科及特色病种诊治增长率 ≧ 6 % . 4.建立完整的病历档案资料. 1、查看近 2-3 年年度门诊日志、病案室病历统计资料. 2、查看近 2-3 年年度手术、非手术统计资料(提供登记 簿备查) . 3、 查看近 2-3 年年度特色专科及特色病种诊治人次资料. 4、随机抽查 2 份病历档案的完整性. 【A】符合"B" ,并1.三级或四级手术年度完成 50 例. 2.建立医疗美容、整形执业医师个人开展病种病例、 技术、手术分级管理档案资料. 1、查看属地卫生行政部门批准的《许可证》临床及医技 科室文件. 2、查看手术登记簿,查看三级(或/和四级)手术统计资 料(提供年度统计数字及其它资料) . 3、查看执业医师个人资格证书资料,技术档案(含手术、 激光病例治疗等)资料. 二、患者安全 (一)确立查对制度,识别患者身份 10 1. 对就诊患者施行唯一标识 (身份证号码、病历号等)管理. 【C】 1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定, 且 在全院范围内统一实施. 1.查阅患者身份 标示有关制度,并实地考察执行情况. 【B】符合"C" ,并1.对就诊患者住院病历实行唯一标识管理, 如使用身 份证号码或病历号等. 1.抽查 2 名患者. 10 【A】符合"B" ,并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法, 如在重 点部门(手术室)使用条码管理.手术科室、重点手 术室病区. 1.抽查手术室条码使用情况. 11 2.在诊疗活动中, 严格执行 "查 对制度" ,至少同时使用姓名、 年龄两项等项目核对患者身 份,确保对正确的患者实施正 确的操作. 【C】 1.有标本采集、 给药、 输血或血制品、 发放特殊饮食、 诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序. 2.核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名. 3.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等(禁止仅以房间或床 号作为识别的唯一依据) . 4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责. 1.查阅有关文件和记录. 2.提问 2 名医务人员相关问题. 【B】符合"C" ,并1.各科室严格执行查对制度. 2.职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈, 有改进措施. 1.查阅"查对制度" . 2.查阅职能部门工作记录. 【A】符合"B" ,并1.查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实. 1.抽查 2 名工作人员执行情况. 12 3. 完善关键流程(手术室、病房)的患者识别措施,健全转 科交接登记制度. 【C】 1. 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程, 尤其病 房、手术室之间的转接. 1.查看转科交接登记制度和措施制定情况. 【B】符合"C" ,并1.重点部门患者转接时的身份识别制度落实, 持续改 进有成效. 1.查看手术室、手术(麻醉)与病房之间等流程中识别患 者身份的措施、交接程序和记录. 【A】符合"B" ,并1.相关职能部门对上述工作进行督导、检查情况,有 改进措施. 1.查阅各职能部门督导检查记录,并抽取其中 1 项,了解 整改情况. 13 4. 使用"腕带"作为识别患者 身份的标识. 【C】 1.对需使用"腕带"作为识别身份标识的患者和科 室有明确制度规定. 1.查看"腕带"制度. 【B】符合"C" ,并1.至少在手术室使用"腕带"识别患者身份. 5 分1.抽查手术室执行情况. 13 【A】符合"B" ,并1.正确使用"腕带"识别患者身份标识,持续改进有 成效. 1.查阅手术室督导检查记录,并抽取其中 1 份记录,了解 整改情况. (二)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 14 1.按规定开具完整的医嘱或处 方. 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范. 2.对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程. 1.查阅有关文件. 【B】符合"C" ,并1.职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈, 有改进措施. 1.查阅记录,并抽取其中 1 份记录,了解整改情况. 【A】符合"B" ,并1.医嘱、处方合格率≥100% 1.抽查 10 张不同给药途径(口服、肌注、静脉等)的处 方和 10 份出(住)院医嘱. 15 2.有紧急情况下下达口头医嘱 的相关制度与流程. 【C】 1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流 程. 1.查阅相关文件. 【B】符合"C" ,并1.医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人 核查后方可执行. 2.下达口头医嘱应及时补记. 1.抽查 2 份医嘱记录. 【A】符合"B" ,并1.职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈, 有改进措施. 1.查阅记录,并抽取其中 1 份记录,了解整改情况. (三)确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 16 1.有手术患者术前准备的相关 管理制度. 【C】 1.有手术患者术前准备的相关管理制度. 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险 评估. 3.以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱. 1.查阅记录. 【B】符合"C" ,并1.职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈, 有改进措施. 1.查阅督导记录,抽取 1 份记录,了解整改情况. 16 【A】符合"B" ,并1.术前准备制度落实,执行率 100%. 1.抽查 5 份有相关手术记录病历(查看医患沟通、病情知 情同意书和手术同意书、术前检查、病情与风险评估等) 17 2.有手术部位识别标示相关制 度与流程. 【C】 1.有手术部位识别标示相关制度与流程. 2.对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部 位)多平面部位的手术时,对手术侧或部位有规范统 一的标记. 3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与 有统一明确的规定. 4.患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部 位. 1.查阅记录,并现场查看. 2.访问手术患者. 【B】符合"C" ,并1.职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈, 有改进措施. 1.查阅记录,抽取 1 份记录,了解整改情况. 【A】符合"B" ,并1.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行 率100%. 1.抽查 3 份手术记录. 18 3.有手术安全核查与手术风险 评估制度与流程. 【C】 1. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程. 2.实施"三步安全核查" ,并正确记录. 第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依 次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号) 、手 术方式、知情同意情况、 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术 野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌 药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、 影像学资料等内容. 第二步: 手术开始前: 三方共同核查患者身份 (姓名、 性别、年龄) 、手术方式、手术部位与标识,并确认 风险预警等内容. 手术物品准备情况的核查由手术室 护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告. 第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份 (姓名、性别、年龄) 、实际手术方式,术中用药、 1.查阅文件,抽查手术科室各 2 份病历,了解择期手术 管理规范或制度落实情况. 2.询问相关手术医师、麻醉医师、护士等人员知晓情况. 抽查病历,了解手术安全核查制度落实情况. 3.抽查《手术安全核查表》2 份. 18 输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮 肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内 容. 3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士 共同遵照"手术风险评估"制度规定的流程,实施再 次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等 内容,并正确记录. 4.手术安全核查项目填写完整. 、 【B】符合"C" ,并1.职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈, 有改进措施. 1.查阅督导记录,抽取 1 份记录,了解整改情况. 【A】符合"B" ,并1.手术核查、手术风险评估执行率 100%. 1.抽查 5 份病历中手术安全核查与手术风险评估记录. (四)执行手卫生规范,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施,落实医院感染控制的基本要求. 19 1、按照手卫生规范,正确配置 有效、便捷的手卫生设备和设 施. 2、医务人员在临床诊疗活动 中应严格遵循手卫生相关要求 (手清洁、手消毒、外科洗手 操作规程等) . 【C】 1.根据《医务人员手卫生规范》 (卫通﹝2009﹞10 号)有手部卫生管理相关制度和实施规范. 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷. 3.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操 作规程等)的宣教、图示、指引. 4.对医务人员提供手卫生培训. 1.查阅文件. 2.现场查看手卫生设备、 设施、 标示、 宣教、 手卫生指引. 3、现场查看手术室手卫生标示及外科洗手操作指引. 4.现场查看培训资料. 5.抽查 4-5 人医务人员现场洗手(包含手术室护士、医生 各一名外科刷手) . 【B】符合"C" ,并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督 导、检查、总结、反馈,有改进措施. 2.医务人员手卫生正确率达 95%. 1.手卫生检查督导活动记录,抽取 1 份记录. 2.暗访 3-5 人手卫生执行情况.查看整改情况. 【A】符合"B" ,并1. 医务人员手卫生正确率达 100%. 1.抽查 6-8 名医务人员现场洗手. (五)医疗纠纷的预防与处理 20 1.贯彻落实 《医院投诉管理办法 (试行) 》 , 实行 "首诉负责制" . 【C】 1.设置专门负责投诉的管理职能部门或指定专门部 门负责,并明确职责(统一受理、处理投诉). 2.制定投诉管理制度及处理工作流程并落实. 1、查看文件. 2、查看管理制度及工作流程. 3、查看投诉台账记录资料. 4、抽查 2 名工作人员了解制度执行及投诉流程的知晓情 况. 20 【B】符合"C",并1.实行"首诉负责制",职能部门、科室处置投诉 的职责明确,有完善的投诉协调处置机制. 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室. 3.职能部门对上述工作定期进行督导、检查、总结、 反馈,有改进措施. 1.查看资料 2.查看现场 【A】符合"B",并1.持续改进有成效. 1.查看记录 21 2. 妥善处理医疗纠纷 【C】 1.制定本机构"医疗纠纷处置管理办法(规定)". 办法内容包含:医疗纠纷范围界定、分类(包括有效 和无效,一般和重大,全责和部分责任、合议等), 接待、调查、处理时限规定,经济赔偿额度,和有关 科室和个人处罚规定,以及调解、法律诉讼等,及操 作流程. 2.聘请律师为法律顾问、提供法律支持. 3.相关职能部门及专职人员熟悉流程并履行相应职 责. 1.查看资料 2.查看律师聘用协议及资质 3.提问 1-2 名医疗纠纷专职处理人员 【B】符合"C",并1.对医护人员每年度开展多种形式医疗安全教育. 2.以实际发生的纠纷案例, 重点分析产生医疗纠纷的 负面影响. 1、查看培训资料. 2、查看实例教育资料 【A】符合"B",并1.职能部门对上述工作定期进行督导、检查、总结、 反馈,有改进措施. 1、查看职能部门台账记录资料. 2、查看医疗纠纷个案档案. (六)特殊药物的管理,提高用药安全 22 1.严格执行麻醉药品、精神药 品、 医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊药品的特殊 管理药品的使用与管理规章制 度. 【C】 1.严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品 及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度. 2.有麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品 类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、 标识和贮存 方法的相关规定. 3.相关员工知晓管理要求,并遵循. 1、查看资料,抽查 5 份使用药物的运行记录. 2、抽查 2 名医务人员. 22 【B】符合"C" ,并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施. 1、设立合理用药监测系统. 2、有检查记录和查看整改情况. 【A】符合"B" ,并1.执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品 类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、 标识和贮存 方法相关规定. 2.符合率达到 100%. 1、每类药物抽查 1 种. 23 2.有高浓度电解质、 听似、 看似 等易混淆的药品贮存与识别要 求. 【C】 1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆 的药品有标识和贮存方法的规定. 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂 型药物的存放有明晰的"警示标识" . 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能. 1.查看文件. 2.现场考察. 3.抽查 2 名员工. 【B】符合"C" ,并1.职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈, 有改进措施. 1.查看记录和整改情况. 【A】符合"B" ,并1.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型 药物做到全院统一"警示标识" ,符合率 100%. 1.抽查 2 种药品. 24 3. 处方或用药医嘱在转抄和执 行时有严格的核对程序, 并由转 抄和执行者签名确认. 【C】 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核 对程序,并有转抄和执行者签字. 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度.对于住院 患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药, 护士按照规范实施发药,确保给药安全. 3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药 物配伍禁忌(有药物配伍禁忌表) ,按药品说明书应 用. 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应、药 物过敏等应急预案. 5.正确执行核对程序 ≥ 90%. 1、抽查相关制度、程序、规范、预案 2、抽查处方和出(住) 院病历各 10 份查看处方和(临时、长期)医嘱的合格率. 24 【B】符合"C" ,并1.建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良 事件应及时报告并记录. 2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识, 做好药物信息及药物不良反应的咨询服务. 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施. 1、查看药品监测系统. 2、抽查 2 名医护人员. 3、查看记录和整改情况. 【A】符合"B" ,并1.正确执行核对程序达到 100%. 1、抽查处方、医嘱各 10 份. (七)临床"危急值"报告制度 25 1.根据医院实际情况确定常用 "危急值" 项目, 建立 "危急值" 管理制度与工作流程. 【C】 1.有临床常用危急值报告制度与工作流程. 2.医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、 电生理检查、血药浓度监测等)有常用"危急值"项 目表. 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程. 1.查阅常用"危急值"报告制度. 2.查院危急值项目. 3.询问手术室 2 名医师对危急值掌握情况. 【B】符合"C" ,并1.根据临床需要和实践总结,更新和完善危急值 管理制度、工作流程及项目表. 1.有关科室"危急值"报告记录,与病区患者"危急值" 记录核对,了解"危急值"报告记录是否完整. 【A】符合"B" ,并1.职能部门定期(每年至少一次)对"危急值"报告 制度的有效性进行评估. 1.查危急值项目的质控记录. 26 2.严格执行常用 "危急值" 报告 制度与流程. 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门"危急值"项目及 内容,能够有效识别和确认"危急值" . 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患 者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程 复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做 好记录. 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录. 1.抽查 2 名医技人员"危急值"识别与处置能力. 2.抽查 2 份"危急值"处置记录. 【B】符合"C" ,并1.信息系统能自动识别、提示危急值,相关科室能够 通过网络及时向临床科室发出危急值报告, 并有语音 1.现场查看"危急值"信息系统. 26 或醒目的文字提示. 【A】符合【B】并1.有网络监控功能,保障危急值报告、处置及时、有效. 1.现场查看"危急值"网络监控功能. (八)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 27 1.对患者进行风险评估, 主动向 高危患者告知跌倒、坠床风险, 采取有效措施防止意外事件的 发生. 2.有患者跌倒、 坠床等意外事件 报告制度、处置预案与工作流 程. 【C】 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并体现多部 门协作. 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用 药变化再评估,并在病历中记录. 3 主动告知患者跌倒、 坠床风险及防范措施并有记录. 4.医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫 生间及地面防滑. 5.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告 程序. 6. 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处 置预案与工作流程. 1.查阅有关材料. 2.查看医疗区域易滑区域、危险区域标识情况等. 3.提问 2 名医务人员对措施及报告知晓情况. 【B】符合"C" ,并1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集. 2.有患者跌倒、坠床等意外事件的总结、分析,及完 善的防范措施. 3.员工对患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程 知晓率 ≥ 95%. 1.查看质量监控指标数据记录. 2.查看意外事件总结、分析、整改防范措施等书面文字记 录. 3.提问 10 名医护人员,了解知晓率. 【A】符合"B" ,并1.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率合格率 90%. 1.抽查 10 份风险评估报告. (九)妥善处理医疗安全(不良)事件 28 1.有主动报告医疗安全(不良) 事件的制度与工作流程. 【C】 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程. 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训. 3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件. 4.医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%. 1.查看资料和登记表. 2.查看教育培训记录. 3.查看是否建立不良事件应急通道. 4.抽查 10 名医务人员. 28 【B】符合"C" ,并1.有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件,有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件. 2.对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施. 3.全院员工对不良事件报告制度率 100%. 1.现场查看负责部门,及上报流程. 2.抽查 10 名医院职工. 【A】符合"B" ,并1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及 数据库. 2.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有 效降低漏报率. 1.现场查看网络系统. 2.查阅记录,查看整改情况. 29 2. 有激励措施鼓励医务人员参 加《医疗安全(不良)事件报告 系统》网上自愿报告活动. 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制. 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度. 3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制 度》 (卫医发﹝2002﹞206 号;2002.8.16;自2002 年9.1 起施行)的规定. 1.查看奖惩文件. 2.在《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》中选取两 条,考察医院情况. 【B】符合"C" ,并1.激励措施有效执行. 1.抽查 3 名员工,核查奖惩制度落实情况. 【A】符合"B" ,并1.医院医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部《医 疗安全(不良)事件报告系统》建立网络对接. 1.现场查看网络系统. 30 3.定期分析医疗安全信息, 利用 信息资源改进医疗安全管理. 【C】 1.定期分析安全信息. 2.对重大不安全事件进行根本原因分析. 1.查看分析资料. 【B】符合"C" ,并1.利用信息资源加强管理,实施具体有效的改进措 施. 1.查看整改记录. 【A】符合"B" ,并1.对改进措施的执行情况进行评估. 1.现场查看整改情况. (十)患者参与医疗安全 31 1. 针对患者疾病诊疗,为患者 及亲属提供相关的健康教育, 协 助患者对诊疗方案做出正确理 解与选择. 【C】 1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义 务的相关规定. 1、查看有关规定文件; 2、查看病区或医院组织患者参与医疗安全活动的记录资 料.根据患者参与的重要性给予计分或扣分. 【B】符合"C" ,并1.针对患者病情, 向患者及其近亲属提供相应的健康 教育,提出供选择的诊疗方案. 2.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动,如告知在就 诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量 与安全的重要性. 1.查看宣传资料. 2.抽查 2 名患者了解情况. 【A】符合"B" ,并1.职能部门对患者参加医疗安全活动有监管, 有持续 改进. 1.查看记录及整改情况. 32 2. 主动邀请患者参与医疗安全 活动. 【C】 1.邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在 接受有创诊疗前、 或使用药物治疗前、 或输液输血前, 有具体措施与流程. 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询. 1.抽查 2 名患者参与情况. 【B】符合"C" ,并1. 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、 总结、反馈,并提出整改措施. 1.现场考察. 【A】符合"B" ,并1.患者主动参与医疗安全活动持续改进医疗安全管 理1.查看记录及整改情况. 三、医疗质量管理与持续改进 (一)实施全程医疗质量管理与持续改进 33 1.制定医疗质量管理和持续改 进方案并组织实施. 【C】 1.有医疗质量管理和持续改进方案, 2.并组织实施. 1.查看文件及落实情况. 【B】符合"C" ,并1.查看以上制度. 33 1.执行查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交 **制度、临床用血审核制度等,有效防范、控制医 疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患. 2.执行疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救 制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论 制度、分级护理制度、知情告知制度、医患沟通制度 等. 2.抽查 2 项制度及落实情况. 【A】符合"B" ,并1.开展全员医疗质量和安全教育,每年至少 2 次. 1.查看培训记录. (二)医疗技术管理 34 1.根据《医疗技术应用管理办 法》规定,建立医疗技术临床 管理委员会及其临床科室管理 小组,制定医疗技术管理制度, 严格实行临床医疗技术准入管 理,加强临床一般类技术、限 制类技术的管理,严格禁止类 技术应用的管理. 【C】 1.有院级医疗技术临床管理委员会及其临床科室管 理小组. 2. 有临床医疗技术及医师医疗技术准入的管理制度. 3.有本院能够开展的医疗技术目录. 4.医疗美容科及其二级科目依据 《医疗美容项目分级 管理目录》规定的项目开展诊疗活动. 5.不应用国家卫生健康委已禁止的医疗技术. 1.查阅文件、工作记录. 2.抽查 2 种技术项目档案. 【B】符合"C" ,并1.根据国家、 省级卫生行政部门发布的限制类技术目 录,结合本院医疗技术、设备、实施具体情况,制定 限制类技术目录. 2.有医疗技术临床应用追踪管理,重点是限制类(高 风险)技术项目. 3.有完整的医疗技术管理档案资料 1.查阅文件. 2.限制类(高风险)技术项目工作记录. 3 抽查 2 份医疗技术管理档案. 【A】符合"B" ,并1.主管部门有监管,根据监管结果的评价,对医疗技 术的开展、准入、中止有动态管理,保障医疗安全. 1.查看记录. 35 2.有医疗技术风险预警机制和 医疗技术损害处置预案,并组 织实施. 【C】 1.有医疗技术风险处置与损害处置预案. 2.有可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力 量、设备和设施)变异时,有中止实施诊疗技术的相 关规定. 1.查阅文件和相关记录. 35 【B】符合"C" ,并1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程. 2.职能部门履行监管职责. 1.查阅文件及抽查 1 项落实情况. 【A】符合"B" ,并1.有医疗技术风险预警机制. 1.查阅文件. 36 3.有新技术准入与风险管理制 度,并落实. 【C】 1.有新技术、 新项目准入管理制度, 包括立项、 论证、 审批等管理程序. 2.申请诊疗新技术准入, 应有保障患者安全措施和风 险处置预案. 1.查看相关文件. 【B】符合"C" ,并1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进 行全程追踪管理与随访评价. 2.职能部门有完整的新技术档案资料, 包括项目阶段 总结与监管资料. 1.抽查新开展医疗技术病历和医院有关部门对开展的新 技术评估记录. 2.抽查 1 份新技术档案. 【A】符合"B" ,并1.职能部门有监管,根据监管评价.实施动态管理, 确定新技术中止或转入常规技术. 1.查看记录. 37 4.科研项目的医疗技术符合法 律、法规和医学伦理原则,按 规定审批.在科研过程中,充 分尊重患者的知情权和选择 权,签署知情同意书,保护患 者安全. 【C】 1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度 与审批程序. 2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性 与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预 案. 3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批. 4.充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意 书. 1.查阅近 1 年来医院科研项目资料、有关批件和抽查 10 份相关病历. 2.提问项目组成员对技术安全、有效和适宜性的熟悉情 况. 3.查阅资料 【B】符合"C" ,并1.医疗技术职能部门监管职责明确,履行监管职能. 2.相关人员知晓本部门、 本岗位开展的临床科研项目 管理制度与审批程序的管理要求. 1.查阅资料. 2.现场提问 1-2 名工作人员. 【A】符合"B" ,并1.有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价,用以改 1.查看记录及整改情况. 进管理工作,有完整的档案资料. (三)主要专业部门医疗质量管理与持续改进 38 1.主要诊疗部门医疗质量管理 与持续改进. 【C】 1.实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范,制定诊疗 计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结 果调整诊疗方案. 2.规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应 用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南. 3.加强运行病历的监控与管理, 落实核心制度和规范 要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、 经济. 4.有危重患者抢救流程,规范三级医师报告和职责, 提高抢救成功率; 严重并发症和医院感染事件报告制 度,不瞒报和漏报. 1.抽查 2 个科室有关资料并抽查不同护理级别运行病历 各2份,了解病情评估管理制度与流程及评估情况、诊疗 方案适宜性,遵循临床诊疗常规指南 【B】符合"C" ,并1.落实三级医师负责制. 2.加强护理管理. 1.查看 5 份病历,评价病历运行中核心制度落实情况. 【A】符合"B" ,并1.开展重点病种质量监控管理. 1.抽查 5 份运行病历. 39 2.门诊工作医疗质量管理与持 续改进 【C】 1.有门诊管理制度并落实;有导诊、分诊等指示图. 2.规范门诊医疗文书;有书写质量监控措施. 3.公开出诊信息,保障医务人员按时出诊.提供咨询 服务,帮助患者有效就诊. 1.查看文件,现场考察. 2.抽查 10 份门诊病历. 3.现场查看出诊信息及导医台. 【B】符合"C" ,并1.专科医师负责评价与核准门诊诊疗(检查、药物治 疗、手术治疗等)计划/方案的适宜性,并记入病历. 2. 有院内会诊管理制度与流程. 1.抽查 1 份门诊病历及医师资格. 2.查看记录. 【A】符合"B" ,并1.有完整的门诊质量管理资料体现持续改进成效, 门 诊病历规范率 90%. 1.抽查 10 份门诊病历. 40 3.临床实验质量管理与持续改 进. 【C】 委托第三方检验机构开展活动或满足以下条件: 1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机 构临床实验室管理办法》 . 2.有实验室安全流程,制度及相应的标准操作流程, 遵照实施并记录. 1.委托第三方检验协议、报告等文件.或现场查看设置、 布局等. 2.查看记录. 【B】符合"C" ,并1.临床检验专业人员持证上岗. 2.实验室安全防护到位, 有实验室工作人员健康档案 管理. 1.查看人员资质文件. 2.抽查 2 份健康档案. 【A】符合"B" ,并1. 培训及考核记录完整,有授权人员的定期评价, 工作人员无超权限范围操作. 1.查看培训记录、评价记录等. 41 4.医学影像质量管理与持续改 进. 【C】 1.建立规章制度, 落实岗位职责, 执行技术操作规范, 提供规范服务,保护患者隐私,实行质量控制,定期 进行图像质量评价. 2. 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记, 符合 《放射诊疗管理规定》 , 取得 《放射诊疗许可证》 . 3.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能 满足临床需要. 1.查阅资料及记录. 2.查看诊疗科目等证明文件, 并查看是否符合医院设置要 求. 【B】符合"C" ,并1.提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度. 2. 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检 者防护及工作人员职业健康防护等相关制度, 遵照实 施并记. 1.抽查 5 份图像资料,了解影像质量是否符合标准.查阅 普放登记本. 2.查阅有关资料、质控、临床随访、疑难病例讨论会诊记 录和实地查看. 【A】符合"B" ,并1.有科室质量与安全管理小组,能够用质量管理工 具,开展质量与安全管理,持续改进科室医疗质量. 1.查阅文件、记录及整改情况. 42 5.药事质量管理与持续改进. 【C】 1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求,设立 药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管 理小组,职责明确,日常工作由药学部门负责并有相 应工作制度. 1.查医院文件和具体措施及近一年资料. 2.检查任职人员资格. 3.抽查 1 种特殊管理药物. 42 2. 药学专业技术人员满足工作需要,按有关规定取 得相应药学专业技术职务任职资格. 3. 执行"特殊药品管"管理的有关规定. 【B】符合"C" ,并1.医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指 导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制. 1.询问了解药品相关的技术事项管理部门. 2.查10 份病历,了解抗菌药物分级管理规定落实情况 【A】符合"B" , 1.运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作. 1.现场查看质量管理工作运行流程. 43 6.医院感染管理与持续改进. 【C】 1.根据国家有关的法律、法规,按照《医院感染管理 办法》要求,制定并落实医院感染管理的各项规章制 度. 2.根据《医院感染管理办法》和医院功能任务,建立 完善的医院感染管理组织体系. 3.医院感染管理部门实行目标管理责任制,职责明 确. 1.查看文件,现场查看职能部门. 【B】符合"C" ,并1.开展医院感染防控知识的培训与教育,每年至少 2 次. 1.培训记录. 【A】符合"B" ,并1.2 年内无重大院内感染暴发责任事件. 1.查看卫生部门记录. 44 7.病历(案)管理与持续改进. 【C】 1.设置病案科,从业人员有医学或统计学背景. 2. 有病案工作制度和人员岗位职责,工作人员知晓 本岗位职责和履职要求,熟悉病案管理的相关法律、 法规和规章. 3. 病案首页上,各级医师签字符合病案首页填写相 关要求,体现三级医师负责制.病案首页诊断填写完 整,主要诊断的正确率达到 100%. 4.有病历质量控制与评价组织, 由具备主治医师以上 资格且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人 员主持. 1.查阅有关人员资料和培训记录,有关规定是否适宜,培 训率是否达到 100%. 2.抽查 5 份病案首页. 3.核查负责人资质. 44 【B】符合"C" ,并1. 有人员培训的规划,有参加病案专业继续教育的 记录. 2. 院科两级落实整改措施,持续改进病历质量. 1.查看文件及培训记录. 【A】 符合"B"并1.医院至少每季度对病历质量进行总结、 分析、 评价, 提出整改措施,改进病历质量. 1、查看近 2 个季度病例质量评价记录,及整改情况. 45 8.麻醉质量管理与持续改进. 【C】 1.建立和完善各项麻醉工作制度; 临床麻醉工作程序 规范,职责明确;术前麻醉准备充分,麻醉恢复实施 全程观察;有防治和处理各类麻醉意外和并发症预 案,处理及时、正确. 2.实行麻醉医师资格分级授权管理,并有明确的制 度; 独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职 务任职资格. 3.麻醉文书书写规范、及时、准确. 1、查阅科室设置有关文件、开展的服务项目,实地查看麻 醉科设置、设备、设施及人员.查人员资质. 2、抽取 1 份麻醉文书. 【B】符合"C" ,并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职 务任职(或中级四年以上)资格. 2.麻醉医师定期(至少每年 1 次)接受继续教育知识 更新. 1、查看麻醉师资质. 2、麻醉师培训记录. 【A】符合"B" ,并1.职能部门进行检查、反馈,有改进意见和措施. 1、查看记录及整改情况. 46 9.护理质量管理与持续改进. 【C】 1.依据《综合医院分级护理指导原则》 ,制定符合医 院实际的分级护理制度. 2.依据《护士条例》 、 《综合医院分级护理指导原则》 、 《临床护理实践指南(2011 版) 》 .等文件要求,开 展护理培训工作,规范护理行为. 3.遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术 后护理. 4. 护理安全管理. 1、查阅资料. 2、查看培训记录. 3、提问工作人员 46 【B】符合"C" ,并1.开展优质护理服务试点工作. 对优质护理服务的目 标和内涵,相关管理人员知晓率 ≥ 80%,护士知晓 率100%. 1.查看优质护理方案. 2.抽查管理人员和护理人员各 10 名【A】符合"B" ,并1.有临床护理常规与单病种护理质量控制制度, 按流 程提供符合规范的护理服务. 1.抽取 1 份护理服务记录,核查是否符合临床护理常规. 47 10.手术室管理与持续改进. 【C】 1. 有手术室的工作制度,如手术室查对制度、消毒 隔离制度、手术室管理制度、手术标本管理制度等. 2.有各岗位工作人员职责、技术标准和工作流程. 3.有手术配合操作常规和重要器械设备使用规范. 4.制定意外事件(如停电、停水、停气等情况)应急 预案,达到人人知晓,保证落实. 5.按照限制区、半限制区、非限制区设计工作流程; 区域内布局合理、 环境整洁, 各个区域有明显的标志, 人流、物流合理. 1.查看文件,实地查看落实情况. 2.抽查 2 名员工了解情况. 【B】符合"C" ,并1.定期组织质量检查、 分析, 对工作缺陷有改正措施, 每年至少 1 次. 1.查看检查记录. 【A】符合"B" ,并1.有与临床科室及相关部门举行协调会议或征求意 见的制度,并有记录,有改进措施. 2.大、中型手术术前有访视,术后有回访; 3 复苏室或手术室工作人员与病房有交接程序和记 录. 1.查看记录和整改情况. 2.查看交接记录. 3.抽查 1 名患者. 四、医院服务 48 1.维护患者合法权益. 【C】 1.维护与尊重患者权益制度. 2.公开患者投诉渠道和流程. 3.医护人员熟知并落实相关制度. 1.查阅文件和投诉、处理、整改记录. 2.现场抽查医护人员是否进行知情同意和告知方面培训. 48 【B】符合"C" ,并1.建立并落实医患沟通制度, 使用患者及其家属易于 接受的方式和理解的语言. 1.实地查看. 【A】符合"B" ,并1.建立医学伦理委员会维护患者合法权益. 2.患者投诉有反馈、有记录,持续改进. 1.查看文件,抽取 1 份记录查看整改情况. 49 2.医德医风制度建设. 【C】 1.有医德医风管理组织体系, 有职能部门负责管理与 考评. 2.将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口 服务人员的岗位职责. 3.医院文化建设纳入医院建设发展规划. . 1.查阅有关资料和实地查看临床科室及医务人员、 窗口单 位,了解医院是否有相关规定、制度、具体措施以及贯彻 执行情况. 【B】符合"C" ,并1.有完整规范的医德考评档案. 2.有岗位职责、医德医风与行为规范的教育培训. 1.抽查医德考评档案. 2.查看培训记录等材料. 【A】符合"B" ,并1.落实奖惩,医德医风建设有成效,有优秀科室及个 人的宣传、表彰、奖励措施并落实. 1.查阅资料,抽查 1 个优秀科室和 1 名优秀员工,核实奖 励措施落实情况. 50 3.优化服务环境和服务流程. 【C】 1.有预约诊疗工作制度和规范,有可操作流程,提高 患者预约就诊比例. 2.至少开展两种以上形式的预约诊疗服务,如电话、 网络、现场等预约形式;门诊实行分时段预约诊疗服 务. 3.服务环境和设施清洁、 舒适、 温馨, 服务标识规范、 清楚、醒目. 1.查阅文件,现场查看服务标示. 【B】符合"C" ,并1.有信息化预约管理平台,有专人负责预约具体工 作. 1.现场考察预约流程. 50 【A】符合"B" ,并 有完善的就医者预约、诊疗服务管理制度,登记资料 完整. 1.查看预约、诊疗日志记录. 51 4.开展医院文化建设. 【C】 1.将文化建设纳入医院建设发展规划, 有医院文化建 设方案,有指定部门负责文化建设工作. 2.加强医务人员敬业爱院教育,和谐医患关系,提高 员工满意度. 1.查阅有关文件及活动记录. 2.抽查 5 名员工对医院满意度情况. 【B】符合"C" ,并1.有对员工价值取向的培训和教育, 员工知晓率达到 90%. 1.查看资料,抽10 人了解价值观知晓情况. 【A】符合"B" ,并1.医院文化建设受到政府或社会组织表彰. 1.查阅有关证明文件
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发表于 2019-8-29 14:30
