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走进临床01期丨气性坏疽的诊治与防控 作者：草莓小花朵
审稿：许缤
据说，感控专职人员要经常下临床？但有时候，是不是也有些许小为难？除了手卫生、环境清洁消毒……我们还能怎样帮助临床？我们推行的感控措施，除了面，有没有点？
或许，您也曾遥想过如果能更有针对性的在患者的整个诊疗过程贯穿感控措施就好了可再想一想，又觉得困难重重。例如：感控如何走进临床？哪些环节需要监控？如何参与？ 那么，请看《走进临床》——由SIFIC团队为你量身定制的个体化感控全流程追踪监测方案，自2019年8月25日开始，每两周1期，带上您，与我们一起“走进临床”！ 今天，给大家带来《走进临床》第01期——气性坏疽！ 病例-简介 气性坏疽-简介 气性坏疽是一种由梭菌属细菌引起的严重急性特异性感染，患者病情恶化极快，若不及时处理，常可危及生命。 梭菌属细菌是一类常见的革兰阳性厌氧菌，广泛分布于废弃物、土壤、植被及哺乳动物的胃肠道中，目前已发现了约100种，其中25～30种可引起人和动物感染。 引起气性坏疽的主要为产气荚膜梭菌，其次为诺维梭菌、败毒梭菌等，通常为多种气性坏疽病原菌的混合感染。 在有氧环境下不能生存，但芽胞的抵抗力强，能在自然界长期存活，需经高压蒸汽灭菌或煮沸1h才能将其杀灭。 流行病学与危险因素 少见：美国每年约有新发气性坏疽患者1000-3000例，其中多数由外伤引起，国内流行病学数据不详。 多发生于创伤：车祸伤、碾压伤、砸伤、动物咬伤(狗)、高处跌伤、挤压伤、割伤等。 也可通过血流播散：约10％的气性坏疽患者为自发性(非创伤性)，多由败毒梭菌引起。 感染潜伏期：潜伏期长短不一，短者数小时，长者5～6天，一般为1～4天；14.29%患者感染潜伏期<24h，80.95%为24～72h，4.76%>72h。 如不及时诊治，可丧失肢体或危及生命，死亡率可达20%～50%。 发病机制 创伤：有梭状芽胞杆菌污染伤口→组织失活（伤口内有失活的或有血液循环障碍的组织，尤其是肌肉组织）→局部环境（适合厌氧杆菌生长的缺氧环境） 血播：通过胃肠道入血，进一步血行播散，结肠直肠可能是自发性气性坏疽中梭状芽胞杆菌侵入的门户。发生此类坏疽的患者多有如结肠或血液系统的恶性肿瘤，或有胰腺炎、十二指肠溃疡穿孔、肝硬化、糖尿病等疾病，或有酗酒等不良嗜好 临床表现 全身症状 早期出现神情不安、口唇皮肤苍白、脉快，在数小时内变为忧虑、恐惧或精神欣快 在感染发展到严重状态以前，患者神志清醒，有时表情淡漠，面色灰白，并大量出汗，体温可高达38-39℃，体温与脉搏可不成比例，脉搏100～140次/分，细弱无力，节律不齐 随着感染的发展，毒血症加重，体温可高达41℃左右；血压在早期正常，后期则下降；伴有血红蛋白下降，白细胞计数增高。晚期有严重贫血及脱水，有时有黄疸，致循环衰竭 局部症状 先有伤肢剧烈疼痛，逐渐加剧，疼痛程度明显超过伤口所能引起，且止痛药效果不佳 伤口周围水肿，指压留有白色压痕。伤口内有浆液血性渗出液，可含气泡，触诊有捻发音，气体的出现也不尽一致，有些出现早，有些后期方明显，以产气荚膜梭状芽胞杆菌为主者，产气早而多；以水肿梭状芽胞杆菌为主者，则气体形成晚或无气体 伤口常有恶臭味。根据菌种不同可有辛辣、甜酸、臭或恶臭等不同气味。例如，水肿梭状芽胞杆菌感染，可不臭或有很轻微的臭味。后期肢体高度肿胀，皮肤出现水疱，肤色呈棕色有大理石样斑纹或黑色。肌肉由伤口膨出者，呈砖红色而至橄榄绿色，最后呈黑色腐肉 诊断 主要依据患者临床表现：外伤或手术伤口处疼痛加重，伴全身毒性反应、发热、组织中积气等均支持本病的诊断 伤口分泌物检查：有大量革兰阳性粗大杆菌 X线检查：组织中见气体影 培养：血、组织标本中培养出梭状属细菌 注：血培养与组织培养出梭状属细菌不足1%，临床表现为气性坏疽，大部分培养分离出的菌株为标本污染，有些为混合感染。必须将培养结果与临床表现结合考虑 file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml1324\wps2.pngX线：组织中可见气体影 治疗 手术：气性坏疽一旦确诊，应不失时机地尽早进行手术 抗菌药物： 首选：克林霉素+青霉素10~28天； 次选：克林霉素+头孢噻肟/亚胺培南10~28天 高压氧：存在争议 局部氧疗：换药时双氧水冲洗 全身支持：积极纠正感染性休克等 病原学送检
感染性疾病的正确诊治需要以正确的病原学检测结果作为指导，而获得正确的病原学检测结果的前提是正确采集和送检合格标本。
采样指征 皮肤或皮下脓肿受累部位出现红、肿、热、痛，需手术切开引流时 深部脓肿表现为局部疼痛和触痛并伴有全身症状，发热、乏力食欲减退等 创伤或手术部位感染 采样要求 应当尽快在疾病初发时采集首份标本，尽可能在抗菌药物使用前采集 厌氧培养应注意避免正常菌群污染和接触空气；开放性脓肿不能做厌氧菌培养 闭锁性脓肿或深部切口感染标本不能用拭子采集 出现发热、寒战等全身感染症状患者应同时送检血培养 怀疑细菌或真菌感染时，除了血液标本之外，所有无菌体液标本均宜进行革兰染色镜检 分泌物试子是所有合格标本中可信度最低的标本，宜从感染进展的前缘采集活检标本，活检标本和抽吸物（脓液、渗出液）优于拭子标本file:///C:\Users\ADMINI~1\AppData\Local\Temp\ksohtml1324\wps3.png
转运 标本采集后应立即送检，通常室温不超过1小时送至实验室 若不能及时送检，需4℃保存不超过24小时 厌氧菌培养不可放置冰箱保存 组织应保持湿润并在30分钟内送至实验室，不可冷藏
该患者在病原学送检中存在的问题
1.入院时：
患者入院时，软组织肿胀、皮肤破溃、坏死组织及筋腱外露，伴恶臭，且半天前有高热，Tmax39.8℃，伴胸闷、气促、乏力，偶恶心、呕吐等全身症状，此患者曾在入院时进行清创，并开始使用头孢西丁，此刻高度怀疑存在感染 采样指征：此患者应在入院首次清创时采集活检标本送涂片+培养；同时可根据患者情况，考虑采集血标本至少2套送检
2.第一次清创术
患者术中可见皮下脓液与坏死组织，有恶臭，术后5.5h出现发热Tmax39℃，手术时未采集组织或分泌物标本，发热时采集1套血标本送检，后示阴性 采样要求： 术中可获得高质量的标本，可靠程度较高，应采集脓液和感染前缘的组织标本行涂片+培养 CLSI规定，成年患者的血培养，采单套血培养阳性率低，且无法判断是否为污染菌，此患者血标本采集不合格，阴性结果不能作为排除血流感染的依据
3.第一次出现全身炎性反应
患者发热，Tmax39℃；换药时足底见直径约3厘米肿块，触之波动感，按压肿块，见大量脓性分泌物流出 采集分泌物送培养，结果示：MRSA、星座链球菌；发热时采集1套血标本送检，后示阴性 采样要求： 患者患处有恶臭，高度怀疑存在厌氧菌感染，目前我院无厌氧菌培养设备，涂片检查可判断标本质量并且发现难培养的少见菌，应在送分泌物培养同时加送涂片 血标本采集不合格，阴性结果不能作为排除血流感染的依据
4.规范送检：及时规范送检高质量的病原学标本能得出有指导意义的结果，组织与分泌物涂片对气性坏疽有指导性意义。
患者此后再次进行两次清创术，术中均可见坏死组织、筋膜下有脓液，治疗期间术中均未采集术中标本，分泌物送培养同时均未行涂片检查，血标本均送检1套； 后感染逐渐加重，蔓延至左小腿，出现发热、血压下降等全身表现，临床诊断气性坏疽，3月13日行左大腿高位截肢。 消毒隔离与患者安置
手术安排及环境消毒处理
安排隔离手术间进行手术 尽量减少跟台人员，参加手术的医务人员依次更换手术衣裤、口罩、帽子、手套、穿一次性隔离衣，实行严密接触隔离措施。凡参与手术人员进入手术间后不得随意出入。手术用品尽量准备齐全，术中所需物品由手术间外的护士递入 手术后离开手术间时脱除手术衣、手套等，拖鞋放在指定区域的黄色医疗废物包装袋内，更衣沐浴后方可离开 术后地面1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，物体表面500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒 手术器械及用品处理 手术器械双层封扎，交由消毒供应中心处置 先消毒，后清洗，再灭菌。可使用1000～2000mg/L的含氯消毒液浸泡30～45min，有明显污染时采用5000～10000mg/L的含氯消毒液浸泡60min以上，然后按规定清洗、灭菌 接触患者创口分泌物的纱布、布垫等敷料以及一次性医疗用品，装入双层黄色医疗废物包装袋内 切下的标本以及坏死的肢体等，双层封扎，按病理性废物处置
病室安排及环境消毒处理
安置单间病室，实施隔离，专人护理 执行诊疗操作的医务人员穿隔离衣，戴帽子、一次性外科口罩、手套，操作完毕脱去隔离服并严格执行手卫生（应认真洗手，不建议仅做卫生手消毒） 患者使用后床单、被罩、衣物等单独收集，按照医疗废物处置。需重复使用时应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。 每日对物体表面及地面进行清洁消毒，方法同手术室
患者转科及终末消毒处理
患者转科时，提前通知相关科室，相关科室合理安排收住患者 手术结束、患者出院、转院或死亡后应进行终末消毒处理 环境物表消毒：0.5%过氧乙酸或含氯消毒剂（地面1000mg/L、物体表面500mg/L）擦拭消毒 空气消毒：3%过氧化氢20ml/m3气溶胶喷雾消毒；或3%过氧乙酸1g/m3加热熏蒸，湿度70%-90%，密闭24h 后续治疗情况
患者3月13日行左大腿高位截肢术，术后暴露创面观察7天，3月20日行筋膜组织瓣成形术+VSD负压引流术，4月4日拆线。
关于气性坏疽，您认为还有哪些感控措施可以落实？
关于此患者的整个监测过程中，您认为还有何不足之处？
均可在留言区留言哟~
参考文献：1.WS/T 640-2018 临床微生物学检验标本的采集和运送2.临床微生物标本规范化采集和送检中国专家共识3. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by theInfectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology4.WS/T367 医疗机构消毒技术规范5.WS/T311 医院隔离技术规范6.WS/T310.1 医院消毒供应中心第2部分：管理规范7.WS/T512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范8.WS/T508 医院医用织物洗涤消毒技术规范 您以为这就是最后？NO,NO,NO文末从来都是有惊喜的……
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发表于 2019-8-29 10:56:08
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