如何对十二指肠镜监测采样和培养？ SIFIC感染循证资讯

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SIFIC感染官微 ， 作者 李晔“美国FDA在2015年8月4日发布“关于十二指肠镜再处理流程四条补充措施”：①微生物培养；②高水平消毒后环氧乙烷灭菌；③高水平消毒后采用液体化学灭菌系统；④重复进行高水平消毒；专家建议“使用十二指肠镜诊疗的医疗机构根据自身情况采用以上一项或多项措施”。
如何对灭菌后十二指肠镜进行微生物培养？
美国要求对十二指肠镜通道及其远端采样，在培养结果出来之前不要使用被采样的十二指肠镜；或者医院定期进行采样培养，如每周或每月一次，以及内镜使用一定次数后采样检测。
我国尽管WS 507明确要求软式内镜消毒后采用滤膜法进行采样检测，但不少医院还在使用04版内镜规范的10mL冲洗来采样，这样的“合格”结果是没有意义的。
我们从美国十二指肠镜采样监测指南中可以感受到“最大化地检测到软式内镜可能存活的细菌”的意义。”美国FDA和CDC发布“十二指肠镜监测采样和培养 降低感染风险”

翻译：李晔审校：胡国庆、陆烨来源：https://www.fda.gov/downloads/Me ... vices/UCM597949.pdf
以下四个临时文件被“十二指肠镜监测采样和培养 降低感染风险”取代：

• Interim Protocol for Healthcare Facilities Regarding Surveillance for Bacterial Contamination of Duodenoscopes after Reprocessing.
• Interim Sampling Method for the Duodenoscope – Distal End and Instrument Channel.
• Interim Culture Method for the Duodenoscope – Distal End and Instrument Channel.
• Frequently Asked Questions (FAQs) on the Interim Duodenoscope Surveillance Protocol
  
  

十二指肠镜监测采样和培养方案（节选-采样部分）
制定背景：十二指肠镜监测采样和培养的标准化方案是由美国FDA、美国CDC、 ASM以及内镜制造商和其他专家共同制定的。这个方案（2018年2月）是对2015年3月CDC发布的十二指肠镜监测临时方案（Interim Duodenoscope Surveillance Protocol）的更新，增加了对十二指肠镜培养方法有效性的关注。一、总述
前言：十二指肠镜的微生物采样和培养涉及十二指肠镜管路和前端的采样、对样品的培养，目的是检测十二指肠镜再处理后可能出现的细菌污染。
（一）目的：为再处理后十二指肠镜的监测采样和培养提供方案，为充分再处理提供一种质量控制方法。本方法尽量减少十二指肠镜监测采样和工作人员的工作量并且最大化的检测到可能存活的细菌。以此为目的确定了采样量、采样部位、培养条件和培养基的选择。本方法的主要目的是检测关注的微生物，他们中的一些与感染暴发相关。但本方法不适用于因内镜再处理不充分而导致的疑似医院感染暴发调查，本方法得出的结果也不能用于确定内镜是无菌的。
（二）适用范围：培养结果可用来监测不同机构不同的十二指肠镜再处理过程，能用来识别系统错误，识别内镜和设备的损坏。监测方法能够发现绝大部分可能存在在十二指肠镜上的微生物。监测方法不是为了培养出可能污染内镜的所有微生物。本方法用于非感染暴发时的十二指肠镜监测采样和培养。监测方法专用于十二指肠镜。如果要监测其他内镜，医护工作者需要仔细考虑其他类型软式内镜采样的方法变更（见附录1）。在所有软式内镜中，本方案只考虑十二指肠镜，因为有一些关于这类特殊类型的再处理内镜能够引发感染的报道。当发生内镜相关感染暴发时，医疗机构的采样和培养方法可能与本方法有很大差异（见A5.1.1）。
（三）定义:

• Control handle: 控制手柄。
• Elevator wire channel port：导光管口（仅某些内镜有）。
• Biopsy port:活检口。
• Elevator wire channel：导光管路。
• Instrument channel: 检查管路、钳子管路。
• Distal end: 前端，包括elevator lever（杆）和elevator recess（凹槽）
  
  

二、十二指肠镜采样
（一）采样范围。采样包括前端凹槽和检查管路（钳子管路），和/或导光管路（有些十二指肠镜的导光管路是封闭的）。内镜其他管路的采样参考附录1。采样方法不适于与感染相关的调查采样。与感染相关的调查采样时，医疗机构的采样方法与本方法会有很大差异（如采集内镜所有管路，管路/位置特殊培养，选择性的采样液等）。本文件不包括暴发时的采样操作。

（二）安全性。采样时可能产生气溶胶，需穿个人防护用品（PPE）（A5.2.1）。将样品视为有感染风险，遵循标准预防原则，在操作过程中穿戴PPE。遵循无菌操作原则，在清洁的台面上铺上无菌垫（巾），带无菌手套。合理处置废弃物。样品转移过程防止洒漏。贴上生物有害的标签。
（三）采样方法。1 总则。需要俩人：一人（sampler，采样员）保持无菌操作，进行冲洗操作，另一人（facilitator，协助者）打开采样包以及握住内镜不采样的部分。
对两个部分采样，最后合并：检查管路用冲洗-刷洗-冲洗方法（flush,brush,flush）；前段凹槽用冲洗和刷洗。如果十二指肠镜的导光管路是开放的，还需用冲洗法采集导光管路，最后与前两部分样品合并。
2 试剂和用品。

• PPE：防水的无菌隔离衣，防水面罩和眼保护用品，无菌手套，帽子；
  
• 台面消毒用品；
• 无菌防水垫（帘）；
• 10倍放大镜；
• 无菌采样瓶（最低容量为100 mL）；
• （可选择）凳子；
• 标签和防水记号笔；
• 无菌DE肉汤或其他合适的中和剂（45 mL）；
• 冲洗用的无菌水，最好是无菌反渗透水或无菌去离子水（45 mL）；
• 无菌含醇湿巾；
• 无菌拭子，拭子头可去掉；
• 1mL容量的无菌移液器或塑料转移管（2个）；
• 采集前端凹槽用的无菌刷；
• 无菌剪刀或剪线钳；
• 30 mL的无菌注射器（2个）；
• 刷洗检查管路的无菌刷；
• 足够长的台面，用于放置待检查内镜；
• 如果对导光管采样，还需要以下材料：
• 5 mL鲁尔锁无菌注射器；3mL无菌水；导光管口连接器；
• 冰袋（2-8℃）；
• 转运箱。
  
  

3 方法。（1）采样准备：

• 在无菌采样瓶上标注相关信息。
• 协助者和采样者：带防水面罩和眼部防护，消毒台面，手卫生，穿其他PPE。
• 协助者：桌面上放无菌垫，将十二指肠镜放在无菌垫上，注意不要接触前端凹槽。
• 采样者：采样前用放大镜检查镜子前端是否有组织及其他物质残留。
  
  

（2）前端帽连接处采样（对于前端帽可摘掉的内镜，此过程可省略）（略）。（3）前端凹槽处采样

• 对于Fujifilm和Olympus品牌的十二指肠镜，采样液能够留在在凹槽处。而对于PENTAX十二指肠镜，凹槽里有洞，或前端帽可移去，采样液会流出。因此，采样瓶必须立即放置在内镜前端，避免采样液流失。对于Fujifilm和Olympus内镜采样，按照方法一（原文中A5.3.3.2）；对于PENTAX内镜采样，按照方法二（原文中A5.3.3.3）。
  
  

方法一（Fujifilm和Olympus内镜）

• 协助者：打开无菌移液管或无菌塑料管。打开盛放无菌水的容器。
• 采样者：取出移液管并吸取1 mL无菌水。
• 协助者：放下抬钳器。
• 采样者：一边保持内镜前端与无菌巾平行或平放在无菌巾上，一边用移液器（吸管）将1 mL无菌水注入前段凹槽。
• 采样者：使用相同的移液器（吸管）反复抽吸采样液5次。
• 采样者将采样液吸入移液器中，此时协助者提升抬钳器。采样者重复前两次动作，即将采样液注入凹槽然后反复抽吸采样液5次。
• 协助者：打开采样瓶（在采样者放入采样液后盖盖）。
• 采样者：用相同的移液器将采样液从凹槽中吸出，吸人采样瓶。
• 协助者：打开抬钳器无菌清洗刷包装。打开无菌水瓶。
• 采样者：拿出无菌刷，在无菌水中浸湿。
• 采样者用刷子刷洗凹槽的同时，协助者升降抬钳器。
• 采样者将刷头放在采样瓶口上方，协助者用无菌剪剪断整个刷头，刷头掉入采样瓶。
• 用一个新的无菌移液器重复步骤1-8。
  
  

方法二（内镜前端有洞或前端帽可摘除，PENTAX内镜）

• 协助者：打开无菌移液管或无菌塑料管。打开盛放无菌水的容器。
• 采样者：取出移液管并吸取1 mL无菌水。
• 协助者：放下抬钳器。
• 当采样者保持内镜前端与无菌垫平行，协助者将打开的采样瓶放在内镜前端的下方。采样者用无菌移液器将1 mL无菌水注入内镜凹槽，液体在重力作用下流入采样瓶。
• 采样者再注入1 mL无菌水到内镜凹槽中，将凹槽中残留的液体连同从前端流出的液体一同装进采样瓶。
• 协助者提升抬钳器。采样者重复前两次动作，即将1 mL无菌水注入凹槽两次，让液体在重力作用下流入采样瓶。
• 协助者打开抬钳器无菌清洗刷包装。采样者将无菌刷拿出。
• 采样者将刷子在无菌水中浸湿。
• 采样者用刷子刷洗凹槽的同时，协助者升降抬钳器。
• 采样者将刷头放在采样瓶口上方，协助者用无菌剪剪断整个刷头，刷头掉入采样瓶。
• 用一个新的无菌移液器重复步骤1-6。
  
  

（4）导光管路采样（只用于导光管开放的内镜）（略）（5）检查（钳子）管路采样

• 协助者打开两个30 mL无菌注射器包装。采样者将注射器拿出。协助者打开无菌水瓶，采样者将每个注射器抽取20 mL水。采样者将注射器放在无菌垫上。
• 协助者抬高内镜的控制手柄，使内镜接近垂直状态。采样者将注射器递给协助者，采样者保持内镜前端在采样瓶上方。
• 协助者用20 mL无菌水冲洗检查管路（通过活检口），采样者将液体收集在采样瓶中。
• 协助者将注射器充满空气，对检查管路吹气。管路残留的液体将收集在采样瓶中。空气排空后，采样者盖上瓶盖，放在无菌垫上。
• 协助者将内镜放在无菌垫上。协助者打开检查管路刷的包装。采样者将采样刷拿出。
• 协助者保持内镜垂直，采样者将管道刷插入活检口。当刷子插入大约3英寸时，采样者将刷子手柄交给协助者。采样者在内镜前端收集流出的液体，注意不要接触内镜前端。协助者继续将刷子推入管路。在刷子头出现在内镜前端后，采样者用无菌剪剪段整个刷头，放在采样瓶中，刷子的剩余部分从活检口抽出。不要用力将刷子手柄从内镜前端推出。适当处理废弃的刷柄。
• 重复步骤2-4。
  
  

（6）添加中和剂和转运准备

• 将45 mLDE肉汤或其他相应的中和剂加入样品中。不要让十二指肠镜接触采样瓶中的中和剂。如果不小心使内镜的前端接触了中和剂，在采样结束后必须重新进行再处理过程（清洗，检查，高水平消毒或灭菌）。
• 旋紧采样瓶盖，在转运至实验室培养前，将样品放在冰袋/包上或冰箱中（2～8℃±2℃）。采样瓶中液体的总量大约90 mL，包括45 mL肉汤+40 mL检查管路冲洗液+2 mL前端凹槽冲洗液+和/或3 mL导光管冲洗液）。
  
  

（7）其他管路采样 见附件1
4 采样后内镜处理

• 本方法指定了采样要用无菌水和无菌用品（如无菌刷，无菌注射器等），采样方法与内镜高水平消毒后的冲洗方式类似。本方法最大化的降低污染风险，在采样过程中对十二指肠镜的处理可等同于十二指肠镜再处理过程。因此，按照本方法采样后不需要进行所有内镜再处理步骤。
• 医疗机构可选择以下3种方法中的任何1种处理：
  
  

• 方法1：进行或不进行手工清洗，将十二指肠镜放入全自动内镜清洗消毒机（AER），完成一个全部循环，包括干燥过程。
• 方法2：设置设备的手动高水平消毒程序（进行或不进行手工清洗），包括高水平消毒后的干燥程序。
• 方法3：如果内镜说明允许，对内镜进行环氧乙烷灭菌（进行或不进行手工清洗）。
  
  

高水平消毒或灭菌后，按照医疗机构制定的规范存储十二指肠镜。
5 记录（略）6 样品转运（略）

附件1 软式内镜采样量建议
* 这些仅为大约尺寸，仅用于估算举例。
1 管路体积计算：π x r2 x h。另一种估算方法是将管路充满液体，然后使液体流入到量筒中计算。2 理论上，冲洗内镜管路的液体量大约应为管路体积的3倍，才能确保采样充分。3 如果管路能够进行刷洗，则采用“冲洗-刷洗-冲洗”方法。因此，总采样量分为两部分（如果冲洗采样量为40mL，先冲洗20 mL，然后刷洗，再冲洗20 mL，冲洗液和刷头留在同一采样瓶中）。
浙江省疾病预防控制中心李晔翻译，胡国庆、陆烨审校编辑：肺克不克肺

zhuruozhen

路过学习了，谢谢老师的分享！

小白天使

收藏学习。
与内镜消毒员共同学习。

小云朵

最好还是做空气消毒，能通风换气最好通风换气；不能通风换气可以用消毒机消毒。

fruit123

感谢老师的分享，学习了