「鲍曼不动」究竟是怎么动起来的？

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SIFIC感染官微 ， 作者 SIFIC循证检索丨杨乐翻译丨周玲米校对丨林凯

编者按：鲍曼不动杆菌在危重病人中非常常见，感染这种细菌意味着发病率，病死率以及费用的增加。此外，全球重症监护室（ICU）发生暴发感染也常有报道。但鲍曼不动杆菌在病人间传播的相关风险因素尚未明确，下面这项研究中，研究者对感染或携带鲍曼不动杆菌的患者进行了前瞻性队列研究，终于发现了这位“不动”君——动起来的蛛丝马迹。
影响鲍曼不动杆菌传播风险的因素目的：了解治疗期间病人及护理人员因素与鲍曼不动杆菌传播风险的关系
设计：前瞻性队列研究
试验地点：某三级医疗中心的重症监护室（ICU）
对象：已知的感染或携带鲍曼不动杆菌ICU成年病人
方法：该研究在马里兰大学医学中心（UMMC）重症监护室（ICUs）和过渡监护病房(IMC)内进行。研究者使用队列研究设计，通过检测护理过危重病人的医护工作者的手或手套是否携带鲍曼不动杆菌，对感染了或携带鲍曼不动杆菌的危重患者进行前瞻性队列研究以调查病人和医护工作者因素与潜在传播的关系。
在每个研究点（8个成人ICU，5个成人IMC）开展鲍曼不动杆菌的主动监测；在内科和心胸ICUs, 所有的病人在收入病房时都通过肛周培养进行筛查，有人工气管的还要进行痰培养。在其他的研究点，病人使用其他的设施同样要开展肛周培养和痰培养进行筛查。位于这些区域的成人病人都被作为研究对象进行筛查。
主要风险变量为通过病人研究监测培养鉴别出鲍曼不动杆菌（培养阳性数）。在登记时，对每一个参与者的皮肤，肛周，呼吸道，以及伤口（如可行）采样然后培养。此外，病人暴露水平变量通过医疗记录收集，包括医疗器械的使用，抗生素使用率以及是否存在并发症（Charison并发症指数评分）。最主要结局指标为护理过病人后医护工作者的手或手套鲍曼不动杆菌的鉴定。同时收集其他涉及医护工作者和医护工作者-病人交叉感染的数据，包括医护工作者类型，在病房持续时间，以及医护工作者的行为。
潜在传播危险因素数据使用广义线性模型进行评估。潜在混杂变量使用广义线性模型进行双变量分析检验。将P值小于0.05的变量保留至最终模型。所有分析使用SAS 9.4（The SAS Institute，Cary，NC）软件。
结果：52名病人进入到最终队列进行分析（表1），52名病人中观察到254例医护工作者-病人交叉感染。254例交叉感染中77例（30.3%）鲍曼不动杆菌检测自护理人员的手或手套。手或手套检测出鲍曼不动杆菌的护理人员护理了病人之后在病房里花费更多时间观察护理细节，而且更有可能与病房里的物品进行接触（比如，床沿[P<0.01]和供应推车[P<0.01]，洗浴或保健[P<0.01], 操作气管导管[P<0.01]）。病人级别因素：包括鲍曼不动杆菌临床阳性、感染或定植，使用的医疗器械，以及伤口等在潜在传播风险方面无显著差异（详见表2）。8名鲍曼不动杆菌携带状态未知的病人观察到了40例交叉感染；40例交叉感染中观察到1例（3%）鲍曼不动杆菌。
病人携带或感染多药耐药（MDR）鲍曼不动杆菌有很高的潜在传播风险（比值比[OR],4.78; 95%置信区间[CI]，2.14-18.45）。此外，特定的护理行为，如接触床沿（OR，2.19；95%CI，1.00-4.82），进行伤口辅料（OR，8.35；95%CI，2.07-33.63），接触气管导管或者气管切开部位（OR，5.15；95%CI，2.10-12.60），都与高潜在传播风险相关（详见表3）。
研究队列中，81%（42/52）的病人定植了多药耐药鲍曼不动杆菌。对这些病人进行二次分析得出相似结果；即医护工作者与上述相同的行为是引起传播的危险因素（数据未展示）。
该研究还使用“任一培养阳性”的“金标法”鉴定研究临床培养中的鲍曼不动杆菌，结果显示69%（35/51）的病人皮肤拭子阳性，59%（30/51）肛周拭子阳性，71%（36/51）呼吸道拭子阳性。对样本进行合并后发现，皮肤加肛周或呼吸道敏感性增加至90%（46/51），肛周加呼吸道增加至94%（48/51）。52例病人中，唯一一例伤口培养鲍曼不动杆菌培养阳性病人在分析中被剔除。
讨论：在该研究中，研究者发现护理已知感染或定植鲍曼不动杆菌的病人的医护工作者，在离开病房后，30%的时间手或手套上会携带鲍曼不动杆菌，因此传播的可能性很高。此结果与之前使用相似试验方式的研究结果一致，即手或手套的鲍曼不动杆菌污染率达到33-39%。与其他调查病原菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]和耐万古霉素肠球菌[VRE]）传播的研究相比，鲍曼不动杆菌传播潜力更大。
此外，研究者发现病人携带多药耐药鲍曼不动杆菌菌株有着更高传播风险，据研究者所知，以往未有研究报道这一现象。文献中对比耐药细菌与抗生素敏感细菌的传播能力的研究非常罕见。在疗养院中进行的相似研究显示，甚至在考虑了包括定殖水平在内的其他风险因素时，MRSA通过医护工作者衣服或手套传播比甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌传播更普遍（M.C.Roghmann, 未发表的数据，2017）。
研究者推测，在UMMC进行的分析中检测出的多药耐药鲍曼不动杆菌，存在能抵抗环境中的消毒剂、杀生物剂的基因决定簇，或耐干燥基因。在这些基因型中，延长携带或传播多药耐药鲍曼不动杆菌株的机制可能是提高外排泵基因表达或提高生物膜产生能力。
虽然当病人携带多药耐药鲍曼不动杆菌株传播风险更大，但是研究者发现一个有趣的现象：病人级别因素与鲍曼不动杆菌传播风险增加无关。在开始此研究之前，研究者假设生物负担——以被确定的鲍曼不动杆菌临床领域阳性数进行测量，与潜在传播风险增长相关。虽然在此研究中研究者尚未确定这是否是鲍曼不动杆菌传播的风险因素，但如果研究者对病人培养样本量化，可能可以看到高负担与传播潜力间的关系。如果是这样的话，人们可能会认为可以影响生物整体数量的因素（如抗生素暴露，感染对比定植，或是否有伤口和器械）都与传播风险增加有关，这在本实验并未显示。
研究者发现医护工作者的一些特定行为与潜在传播风险增加有关，包括接触床沿，进行伤口辅料，接触气管导管或者气管切开部位。Morgan等曾研究过鲍曼不动杆菌潜在传播的危险因素，虽然他们并未调整病人级别因素以及病人样本量较小，但同样发现进行伤口辅料或接触呼吸管，以及在病房的逗留时间都是手套污染的危险因素。其他对其他生物的研究，也有同样得发现。总的来说，这些研究都显示很多领域都致力于减少生物的传播，比如重点关注于伤口和呼吸道护理技术。
手或手套的高污染率提示需要关注手卫生以及手套的使用。手卫生和预防接触措施，包括使用手套，在几十年来一直都是预防感染的重要措施。这些研究都强调必须严格遵守手卫生，特别是在接触了病人或者他们的环境即使使用了手套。最近，一些因素，如花费，废弃物，以及潜在药物不良反应，导致很多人重新考虑接触防护措施以及他们的应用。有研究报道，美国30家医院在控制多药耐药或药物敏感菌流行未使用接触防护措施而是应用综合征预防措施和标准预防措施。但考虑到接触了病人的环境（如床沿）的传播风险，不采取接触防护是不明智的。
研究者陈述该研究只是“冰山一角”，即在多药耐药鲍曼不动杆菌中，除了抗生素外，其他决定因素也能影响传播动力学。研究者相信，此研究的结果能为进一步深入研究提供依据，并希望引起对这种具有爆发倾向的多药耐药鲍曼不动杆菌的重视。护理病人后，医护工作者手和手套经常携带鲍曼不动杆菌。然而病人特征不能预测传播，多药耐药鲍曼不动杆菌和护理人员特定行为包括接触靠近病人的表面（如床沿），更换伤口敷料，接触有人工气道的病人的呼吸道等会导致污染风险增加。进一步的研究应致力于确定导致传播的分子基础，以便更深入了解与传播相关的行为以及制定针对预防高风险行为的策略。此外，提高手卫生依从性以及使用隔离衣和手套等循证医学策略都是有必要的。
表1. 研究队列特征

表2. 传播风险相关因素
HCW=医护工作者，IQR=四分位数间距，OR=比值比。a多变量分析使用广义线性混合模型计算病人集群。医护工作者（HCW）-病人交叉感染的中有传播风险（如鲍曼不动杆菌在HCW的手或手套中检测出）的比例及无传播风险（如鲍曼不动杆菌未在HCW的手或手套中检测出）的比例是确定的。多变量分析显示了病人级别，HCW因素以及他们与与传播风险的关系。
表3. 鲍曼不动杆菌潜在传播相关因素的多变量分析，广义线性混合模型，回归分析

参考文献：Factors leading to transmission risk of acinetobacter baumannii. Crit Care Med. 2017 Jul;45(7):e633-e639.

小白天使

研究者发现护理已知感染或定植鲍曼不动杆菌的病人的医护工作者，在离开病房后，30%的时间手或手套上会携带鲍曼不动杆菌，因此传播的可能性很高。
关注手卫生！！！

djq19630619

路过学习了，谢谢老师分享！！！

清浅の蓝天空

谢谢老师分享！认真学习啦

lllecho

路过学习了，谢谢老师分享！！！

lyluoxiuhua

研究者发现护理已知感染或定植鲍曼不动杆菌的病人的医护工作者，在离开病房后，30%的时间手或手套上会携带鲍曼不动杆菌，因此传播的可能性很高。
做好手卫生和环境的清洁工作非常重要！

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学习了，谢谢老师的分享

直性子

学习了鲍曼不动，谢谢

吴霖2019

路过，已学习，谢谢老师的分享。

HNPYFYWHY

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如接触床沿（OR，2.19；95%CI，1.00-4.82），进行伤口辅料（OR，8.35；95%CI，2.07-33.63），接触气管导管或者气管切开部位（OR，5.15；95%CI，2.10-12.60），都与高潜在传播风险相关（详见表3）。

hssyyg

路过学习了，谢谢老师分享！！！

toto

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