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来源：SIFIC感染官微发布人：独白
病例来源丨李莉
整理丨李莉 审阅丨周密
病例讨论
一、病史介绍 患者：女性，25岁 门诊主诉：孕11+2周，来院建卡产检 现病史：孕妇平素月经规则，5/30天，末次月经2017-03-26，预产期2018-01-02，停经30余天自测尿HCG（+），后外院血HCG-β（2017-04-29）：130.55mIU/ml↑，B超（2017-05-28）：胚囊53*45*27mm，胚芽见，长度19mm，胚芽内见彩色血流，原始心管搏动（+），诊断宫内早孕。患者自怀孕以来一般情况可，无腹痛腹胀，无阴道流血流液。现为建卡产检来我院就诊。 既往史：否认慢性病史，否认传染病病史，否认有药物过敏、输血史。
二、门诊检查 体格检查：T：36.8℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。
三、辅助检查 血hCG-β（2017-04-29）：130.55mIU/ml↑ B超（2017-05-28）：胚囊53*45*27mm，胚芽见，长度19mm，胚芽内见彩色血流，原始心管搏动（+）。
四、门诊诊断 G1P0孕11+2周
五、初步诊疗方案 1、采集个人信息。 2、完善初诊检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、凝血血栓检测、肝炎标志物检测、HIV、梅毒、血型鉴定、甲状腺功能、糖化血红蛋白、维生素B12、铁蛋白、叶酸，阴道分泌物、淋菌培养、LCT，心电图、B超等。 3、预约下次产检。
六、产科门诊诊疗经过 患者初诊血清学检查提示RPR 1:16，TPPA +，予性病门诊就诊，追问病史患者否认既往感染梅毒病史，否认梅毒典型流行病学史，体格检查无皮损及淋巴结肿大表现，后增加诊断妊娠合并梅毒，行头孢曲松钠500 mg，肌内注射，1次/d，共10 d，治疗后复查RPR 1:8，后每月复查RPR无升高，嘱其性伴同时进行检查和治疗。患者中孕期B超畸形筛查无胎儿肝脾大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、生长受限及胎盘增大变厚等异常发现，整个孕期产检无殊。
七、入院待产 入院主诉：G1 P0 孕38+4周入院待产 患者孕38+4周于2017-12-23入院待产，2017-12-25行剖宫产一女婴，体重:3200g，Apgar评分:1’9 5’9，新生儿体检无异常发现，患者术后恢复可，于2017-12-29出院，嘱其至儿科专科医院进行新生儿随访。
八、出院诊断 1、妊娠合并梅毒 2、G1P1孕38+6周，头位，剖宫产
九、问题 1、该患者梅毒的诊断是否成立？分期？ 2、请结合该病例讨论妊娠合并梅毒的临床诊治特点。 3、妊娠合并梅毒孕妇的随访？
学习资料 《梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2014)》《妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识》
答案揭晓
1、该患者梅毒的诊断是否成立？分期？ 梅毒分期：一期梅毒（如感染部位溃疡或硬下疳） 、二期梅毒（包括但不仅限于皮疹、皮肤黏膜病变及淋巴结病变）和三期梅毒（如心脏病变或树胶肿）。缺乏临床表现，仅血清学检查阳性的梅毒螺旋体感染称潜伏梅毒[1]。该患者否认既往感染梅毒病史，否认典型流行病学史，也无梅毒感染临床症状和体征，但是该患者两类梅毒血清学检查均呈阳性，即非梅毒螺旋体试验（RPR）+梅毒螺旋体试验 (TPPA)均为阳性，即可诊断该患者为潜伏梅毒（隐形梅毒）[2]。
2、请结合该病例讨论妊娠合并梅毒的临床诊治特点。 妊娠合并梅毒属高危妊娠，梅毒对妊娠危害严重，梅毒螺旋体可以通过胎盘传染给胎儿。因此，对所有孕妇均应在首次产检时（妊娠前三个月）行梅毒血清学筛查。妊娠合并梅毒以潜伏梅毒多见，诊断强调血清学筛查[3]。 妊娠合并梅毒治疗原则为及早、足量、规范治疗，治疗方案同非妊娠期，以青霉素治疗为主，但禁用四环素、多西环素，治疗有双重目的，一是治疗孕妇梅毒，二是预防或治疗先天梅毒。在孕早期治疗有可能避免胎儿感染，在孕中、晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈。如孕妇梅毒血清学检查阳性，又不能排除梅毒时，尽管曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿，应再次接受抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时，如果已经接受正规治疗和随访，则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问或此次检查发现梅毒有活动征象的患者，应再接受一个疗程的治疗[2-4]。我国梅毒诊疗指南[2]对妊娠期梅毒推荐在妊娠早3个月和妊娠末3个月各进行1个疗程的抗梅毒治疗。 该孕妇在我院初诊化验检查提示RPR 1:16，TPPA +，后予头孢曲松钠500 mg，肌内注射，1次/d，共10 d。然而，在治疗方面，指南强烈推荐首选苄星青霉素[5]，对于青霉素过敏者，可行青霉素脱敏后再用青霉素治疗，脱敏无效可选用头孢类抗生素或红霉素治疗[3]。此外，该患者孕38+4周时入院待产，在无其他产科指征的情况下选择剖宫产作为分娩方式，其实在《妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识》[3]中推荐分娩方式根据产科指征确定即可，妊娠合并梅毒，不论是否进行抗梅毒治疗，均非剖宫产指征。 对于分娩前已接受规范抗梅毒治疗的产妇，治疗反应良好并且排除胎儿感染的可以母乳喂养[4]。
3、妊娠合并梅毒孕妇的随访？ 早期梅毒经足量规范治疗后3个月非螺旋体试验抗体滴度下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度。一期梅毒1年后非螺旋体试验转为阴性，二期梅毒2年后转为阴性。晚期梅毒治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降缓慢，大约50％患者治疗后2年非螺旋体试验仍阳性[3]。 妊娠梅毒治疗后，对高危人群或梅毒高发地区孕妇需要在分娩前应每月行非螺旋体试验，以发现再感染和监测治疗效果[1]，抗体高滴度患者治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予重复治疗。低抗体滴度（如VDRL≤1：2，RPR≤1：4）患者治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降常不明显，只要治疗后非螺旋体试验抗体滴度无上升，通常无需再次治疗[3]。 梅毒孕妇妊娠期监测很重要，尤其在孕24～26周超声检查，注意胎儿有无先天性梅毒征象，包括：胎儿肝脾大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎盘增大变厚等[4]。
十、延伸阅读 妊娠合并梅毒患者分娩后新生儿的随访，因非螺旋体或螺旋体IgG 抗体可通过胎盘途径传递给胎儿，使新生儿梅毒血清学检查阳性结果解释变得复杂。决定新生儿是否需要检查和治疗主要依据以下因素： （1）母亲梅毒； （2）母亲梅毒治疗情况； （3）新生儿出现梅毒的临床、实验室、影像学表现； （4）同一实验室母亲和新生儿梅毒血清学检查非螺旋体试验抗体滴度差别。新生儿可能有以下4种情况[1, 3]：
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发表于 2019-8-18 06:32
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发表于 2019-8-18 10:12