消灭铜绿｜一种你想不到的老牌消毒剂

ynosmile · 发表于 2019-8-17 10:47

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本帖最后由 ynosmile 于 2019-8-18 14:17 编辑

消灭铜绿｜一种你想不到的老牌消毒剂[url=]SIFIC感染循证资讯[/url]
[color=rgba(0, 0, 0, 0.298)][backcolor=rgba(0, 0, 0, 0.027)]文章转载自公众号

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SIFIC感染官微，作者 SIFIC循证编者按： 根据美国疾病控制中心的相关数据，65%～80%的人类细菌感染与生物膜有关，50%的院内感染与医疗器械装置上的生物膜有关。乙酸，即醋酸，作为一种老牌消毒剂，具有确切的抑制及清除细菌生物膜的作用，但因其作用机制、毒性及不良反应尚未明确，未在临床广泛应用。瑞典学者在一起铜绿假单胞菌感染暴发调查中，利用乙酸进行消毒并对其效果进行了评价，让我们来看看他们最终结论是什么。
产金属β内酰胺酶铜绿假单胞菌（Pae-MBL）医院感染暴发中，采用乙酸作为水槽落水管消毒方法的应用

检索：干铁儿翻译：甘文思审核：林凯/干铁儿

1背景介绍：铜绿假单胞菌可长期定植于医院水系统管道中，形成生物膜，导致潜在的院内感染隐患。现有的方案并不能彻底清除该细菌及其生物膜。而乙酸，已被证实对铜绿假单胞菌引起的局部伤口感染具有疗效。
2事件经过：2013年6月，位于瑞典隆德市的Skane大学附属医院（拥有800张床位的中心医院）内同病房的两名中性粒细胞减少症患者因发生Pae-MBL败血症死亡。后经调查证实，2008至2014年间另有12名患者感染Pae-MBL，全部患者均来自该院的三个病区。
3调查研究：3.1流行病学调查通过该院微生物数据库筛查2008年至2014年间Pae-MBL培养阳性的患者，通过患者病历获取病史及治疗信息。其中12名感染患者临床资料见表1：表1：患者临床资料

3.2环境卫生学检测发生两例Pae-MBL患者死亡后，对同期患者的高风险部位进行了微生物检验，包括静脉导管、伤口部位、造瘘口、痰液以及导尿管，结果均为阴性。曾有文献报道医院内铜绿假单胞菌感染暴发与水源、水槽以及淋浴装置有关，故研究人员对三个病房内的水槽（wards1：N=51, wards2：N=45，wards3：N=30）进行了环境卫生学检测。采用无菌棉拭子伸入水槽落水管5-7cm处进行擦拭采样（直至棉签获取可见的管壁杂物）。在培养阳性的水槽中，采集500ml预冲洗水样以分析Pae-MBL生长，另外再用无菌棉拭子对水龙头进行采样。结果3个病房中共有12个水槽落水管Pae-MBL培养阳性，所有阳性样本均来自于浴室水槽，且阳性水槽的流出水和水龙头均未发现Pae-MBL生长。结果见下图1：图1. 针对产金属β内酰胺酶铜绿假单胞菌（Pae-MBL）进行环境筛查

3.3菌株鉴定及分型菌株培养在瑞典隆德市微生物实验中心进行。脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 分析在瑞典公共卫生部门进行。水槽落水管分离株表现出与临床分离株相同的药敏特征。另外，PFGE分析显示，12株临床分离株与7株落水管分离株表现出同源性或极其相近的带型。
图2.产金属β内酰胺酶铜绿假单胞菌(Pae-MBL)菌株树状图。脉冲凝胶电泳（PFGE）分型显示暴发事件中所有菌株（12个临床分型和7个落水管分离株）属于同一分支（指定PA-02）。设置平行对照，对七个无关菌株进行检测。将相似性≧90%的分型归入同一脉冲凝胶电泳分型组。
3.4电子显微镜观察阳性样本还被送往哥本哈根大学 Panum 研究所集成显微镜中心实验室，进行电子显微镜扫描。
图3：产金属β内酰胺酶铜绿假单胞菌(Pae-MBL)在电子显微镜下的成像。生物膜的三维结构中充满片状组织和纤维，而细菌则嵌入生物膜中。

4干预措施及效果评价（详见上图1）4.1最初的应对措施包括更换定植的水槽及水管。1号病房的水槽在等待更换过程中，每周使用250ml浓度24%的乙酸冲洗落水管，并在冲洗前30分钟进行采样（第一阶段干预）。2014年5至6月间，所有墙边水槽及水管更换完毕，然后暂停1号病房的乙酸消毒措施。

11个阳性水槽更换后进行后续培养，发现其中3个水槽再次出现细菌（平均发现时间为更换后13周，且期间无Pae-MBL患者入住房间）。而后研究人员对嵌入墙内的9处排水管进行采样，其中4处管道发现细菌，提示细菌生物膜可能移至水管深处。由于1号病房进行乙酸消毒的效果显著，故3个病房全部开始进行该消毒措施（第二阶段干预）。唯一可惜的是，乙酸消毒10周后仍有两处墙内排水管发现细菌。
故为了彻底根除Pae-MBL，对两处仍有细菌的墙内排水管采用90℃热水高压冲刷5分钟。同时再次更换这两处水槽的落水管、虹吸管以及排水管，但在5周后仍有一处管道再次出现细菌。考虑到Pae-MBL生物膜可能再次移至管道更深处，研究人员决定于2015年3月至4月间对所有病房浴室的水槽进行乙酸消毒。另外，提醒患者勿将牙刷和香皂放置于水槽边沿。
在连续培养阴性结果的基础上，研究人员开始降低对照培养的频率（改为3至4个月一次）。对两个阶段的乙酸措施持续时间进行统计，10处Pae-MBL阳性水槽的中位处置时长为60周（区间：36-84周）。在此期间，阴性结果的中位数为11个（区间：5-14个）。有两处水槽在首阶段乙酸措施实施第一周后培养仍然阳性，但在第二阶段乙酸措施实施后转为阴性。
4.2最低抑菌浓度（MIC）、最低杀菌浓度（MBC）、最低生物膜清除浓度(MBEC)研究发现Pae-MBL生物膜对乙酸高度敏感：最低抑菌浓度（MIC）中位值：0.047%(区间: 0.047-0.094%)最低杀菌浓度（MBC）中位值：0.19% (区间:0.094-0.19%)最低生物膜清除浓度（MBEC）中位值：0.75%（区间：0.19-1.5%）
5经验总结及讨论有诸多文献报道，水槽落水管存在较高的细菌贮存隐患，且可能造成院内病原体传播。本次暴发调查中，研究人员仅从患者单独使用的水槽中发现病原菌（而非医务人员使用）。研究人员还发现水槽的构造对细菌传播有一定影响，如水流直接流入落水管，当水流击中落水管口的网格时容易造成喷溅（图4）。

图4.该医院内的标准水槽，水直接流入落水管。
Pae-MBL不仅存在于落水管，也可能存在于更深部位的管道——这表明即使更换水槽后，细菌仍可能再次出现。虽然乙酸消毒并不能完全清除管道深处的Pae-MBL，但该措施能够有效防止水流喷溅造成的病原体传播，降低细菌贮存的隐患。2015年7月该院2号病房内的一名患者痰液中分离出Pae-MBL，该病房4个月未实施乙酸消毒措施，研究人员认为两者存在一定联系。
该研究显示了乙酸对抗Pae-MBL生物膜的良好特性。虽然该研究中的（体外试验）的生物膜与水系统中长期存在的生物膜存在差异，但已其他研究证实，对于连续流动水中生长三天的成熟假单胞菌生物膜，0.5%的乙酸可将其彻底清除。
该研究在乙酸处置后的21个月内，发现曾经定植的水槽未再出现细菌，这一结果表明乙酸对于该次暴发事件的终止具有非常重要的作用。
乙酸的气味可能造成临床使用的局限性，但该研究申明未有医务人员或患者提出过反对或者抗议。
该研究最后建议有条件的医疗机构可以从水槽装置的改造入手，防止病原体在院内的传播。而乙酸，可以作为一种简单又经济的替代方案，可以达到同样的目的。