三级医院曲霉菌假性暴发启示录

小白天使

来源：SIFIC感染官微发布人：﹏☆.静雨轩
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医院施工期间曲霉病的暴发情况。通过彰显有效的遏制策略，感染防控指南在医院施工期间得到了支持。现如今施工翻修处于密切监控之下，建筑相关曲霉菌暴发已经减少；最近的报道显示这严重偏离了曾经建议的感染预防计划。

自2014年12月起，设有800张床位的三级医院的院感科同时被临床医生和真菌实验室告知曲霉菌阳性临床培养物增加。因此，医院启动调查，申请并得到马里兰保健和心理健康部门的帮助。

方法

本次调查从感染预防监测数据库中检索到之前2年曲霉菌培养阳性的季度数据。2名感染性疾病科医师(M.D. and S.L.)对2014年9月1日之前的曲霉菌感染患者制作了图表，据现有临床疾病状态，按已出版的指南将这些病例分为确诊、较大可能、可能和与疾病不一致等4种情况。根据入院后临床症状发作7天以上或医疗保健过程中有暴露史等2项标准，对每份处于曲霉菌临床疾病状态的病例进行了院内感染可能性的评估。对于不符合疾病的病例，按风险因素和额外的培养结果，确认为定植或污染。

本文回顾了之前6个月内该院所有施工项目和翻修项目，尤其特别关注了C、D两类工程（即产生或较有可能产生中量粉尘、或涉及建筑物的固有组成部分的移除，或涉及到较大面积拆除的工程）。施工期间已进行现场调查。环境样本采集使用安德森6阶式碰撞采样器（赛默飞世尔科技，沃尔瑟母，马萨诸塞州），并将沉降平板放置在较具代表性的区域采样，以靠近施工地点为佳。临床和施工环境现场的标本采用黄曲霉随机扩增DNA多态性分析和烟曲霉细胞表面蛋白分型进行基因分析。

结果

2014年10月至12月期间，相比过去7个季度曲霉菌阳性标本有所增加，从46位患者中检出了76份曲霉菌阳性标本，之前基线检出为13(±3)至14 (±2)份，从而引起了感控人员的关注。这段时期实验室处理的真菌培养总量一直保持平稳，阳性结果主要为烟曲霉（76份标本中检出51份，占67%）、黄曲霉（76份中检出18份，占24%），这些标本采自医院的4栋不同建筑中的患者，37/76（49%）来源异常，比如尿液、心包积液、伤口和供体干细胞（表1所示）。大部分标本被认为是被污染的（76份中有44份，57.9%）。在46位患者中，有15位患者符合标准，5位可能罹患曲霉病（占11%），6位较大可能患曲霉病（占13%），4位经组织胚胎学检查确诊患曲霉病（占9%）。在上述15位患者中，有8位（占53%）被认为是社区感染所致。共有20位患者（占43%）接受了抗真菌治疗，包括确诊的患者及5位较大可能的患者。此外，检出曲霉菌的真菌培养箱，质控有偏离。

表1  2014年10月至2014年12月期间，临床曲霉菌阳性患者的特征

                               
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在此期间，该院已在实施多个C和D类的施工工程，最主要的是实验室上方2个楼层实施的新的住院病房施工。施工人员遵循了标准控制程序。虽然施工现场已经完全封闭，但二楼实验室的楼梯井与一楼的街道出口是相通的。真菌培养箱放置于实验室楼梯井的门旁，而附近一楼街道出口处就有一个大型的开放式垃圾站，通过一个斜坡，堆满了各种建筑垃圾。实验室人员及其他工作人员也都会经楼梯井走到街上，有时为了返回，还会直接保持门敞开。

在微生物实验室内调查人员发现，除了真菌培养箱内，2个平板有烟曲霉生长外，其他采样点的空白沉降平板结果阴性。二楼实验室入口的楼梯井初始空气采样显示烟曲霉菌培养阳性(>19,000 cfu/m3)。而在同一楼梯井内较高楼层的另外2个不同地板部位样本和实验室内其他地点采集的样本培养结果均为阴性（真菌培养<7 cfu/m3），在该大楼内不同地点采集的样本，包括空气处理器采集的样本也均为阴性。在清洗楼梯井后2周，重新对该处进行采样，结果显示有3个地点的样本仍有低水平的曲霉菌（平均 14 cfu/m3）。

调查人员对32个菌株进行了基因分型监测， 29/76个临床菌株和3份环境菌株显示出高度相关性（图1）。烟曲霉菌菌株中，有12/13例完全一致，唯一1株不同的为社区来源。这些烟曲霉菌菌株可分3个不同组：数量最大的基因组（n=12）包括10个污染标本和2个可能病例；最小的基因组(n=2)，包括1个污染标本和1个培养箱里的沉降平板；第3组(n=5)，包括1个楼梯井的标本和4份临床标本（1份确诊病例标本、1份较大可能病例标本和2份污染标本）。结果显示连接患者和相关菌株的地点或操作并无一致性。

因此，怀疑是真菌培养箱污染所致的假暴发。采取了相应的干预措施，如将真菌标本外包至其他实验室监测，清洗真菌培养箱、搬迁至与楼梯井隔离的其他房间、从而禁止医务人员进入楼梯井。在采取上述干预措施同时和接下来的一个季度真菌培养阳性下降至10位患者的21份标本阳性。

                               
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讨论

调查的结果提示极可能是一起真菌培养箱污染所致的假暴发，楼梯井充当建筑垃圾和培养中的培养标本之间潜在的“通道”。另有多例暂时性聚集出现的阳性标本来源异常，缺乏临床相关性，也支持了上述推论。沉降平板上曲霉菌生长、培养箱质量控制不佳和几乎所有菌株（2个菌种，4个独立的集群）的基因相关性证实了假暴发。

虽然并没有真正患者受到感染伤害，但假暴发依然造成了一系列的麻烦。霉菌培养阳性的临床诊断意义判定困难，很多患者都存在真菌培养阳性的高危因素，培养假阳性造成了很多不必要的抗真菌治疗。另有一些病例因合并有其他微生物培养阳性，可能会使真正的感染诊断延迟。总之，这次的假暴发，使得环境样本、基因分型检测、真菌培养外包送检等费用支出相当大。

本次研究的局限性在于：仅有38%的阳性标本进行了基因分型，在基因检测时其他很多标本已无活性。空气样本量不足以检测较低水平的曲霉菌污染情况。空气采样也存在缺失内在的能力确定暂时的污染物“烟雾”。从表面上看，临床疾病状态的患者相关菌株和污染标本很难解释，但确诊病例与根霉菌属阳性结果相一致，支持曲霉生长代表其他真菌疾病状态下培养被污染。这些患者居住的病房配有独立的通风系统，并且有些地方使用了高效空气过滤装置，使得空气中曲霉菌经通风系统传播几乎不可能。

我们的经验应该提醒医院，即使在有合适的地点遏制政策的医疗机构仍可能发生与建筑相关的曲霉菌病暴发的可能性。同时还应强调良好的实验室质量保障在识别不准确结果中的重要性。

ynosmile

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lyluoxiuhua

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