医院感染病例判别与讨论

esuoting

DAY 1
2019年4月15日，某住院患者尿培养报告，肺炎克雷伯菌>10万/ml，且为多重耐药菌。查阅病历发现，此患者留置尿管，已住院超过1月，如何考虑该医院感染疑似线索，是否导管相关尿路感染呢？

Step1 梳理患者病史及入院以来情况如下:
入院情况：
老年男性，72岁， 因“左侧肢体无力4年，加重1周” 2019-2-23入院。患者4年前无明显诱因出现左侧肢体无力，双上肢静止性震颤，持物不稳，双眼视物模糊，以“脑梗死、帕金森病”治疗后症状减轻，但平素仍有发作。1周前患者左侧肢体无力及双上肢静止性震颤较平时加重，站立行走不能，伴头昏、视物模糊，休息未见好转，时有心慌、胸闷。遂收入院。既往2型糖尿病病史20余年，平素“口服降糖药+皮下注射胰岛素”控制血糖，曾诊断为“糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变”，但未系统治疗。有“高血压”病史20年，口服降压药治疗，血压控制不佳。发现“颈、腰椎间盘突出”1年余。入院查体：T 36.5℃, P 95次 /分，R18次/分，BP192/91mmHg。神志清楚，精神差。言语清晰。双肺底闻及少量湿罗音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左上肢肌力4级，肌张力增高，左下肢肌力4级，肌张力正常。左侧膝腱反射（+++）。四肢浅感觉减退，指鼻试验、跟膝胫试验不配合。头颅CT：右放射冠及左侧侧脑室后角旁多发缺血灶。
入院诊断：
1.脑梗死；2.帕金森病；3.高血压病；4.2型糖尿病（糖尿病性肾病、糖尿病性周围神经病、糖尿病视网膜病变）5.椎间盘突出症
入院后第3天补充诊断：
1.急性心力衰竭；2.慢性肾病5期---肾性贫血；3.I型呼吸衰竭；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病---心功能IV级；5.低钾血症；6.低蛋白血症
入院后诊疗过程：
        因患者病情危重，夜间不能平卧，心、肾功能差，于2019-02-25转入ICU。当天留置导尿管。此后3天内，分别留置胃管、左锁骨下深静脉置管、右股静脉血滤置管以及左侧胸腔引流管。经CRRT、改善心功能、纠正贫血等支持治疗。
        2019-02-27起患者反复发热，考虑院内获得性肺部感染，先后使用哌拉西林/他唑巴坦、替考拉宁、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、替加环素抗感染治疗。
        2019-03-04至2019-03-08 期间，患者留置尿管中曾出现淡血性洗肉水样尿液，考虑导管相关泌尿道损伤。2019-03-08拔除导尿管。2019-03-23 患者出现嗜睡、精神萎靡，持续低热不退，高血钾，需再次CRRT治疗；当天再次留置尿管，并保留尿管至采样日2019-04-10。
        近一周来患者神志清楚，精神萎靡，无发热，病情趋于平稳。超声未见泌尿道结构异常。
Step2 患者有哪些导管相关尿路感染的危险因素？
患者老年男性，因肢体无力、脑梗死入住神经内科，入院后发现心肾功能不全，呼吸衰竭，病情危重。入院3天后，转入ICU，予深静脉置管、留置导尿管等多项治疗操作。
        患者导管相关尿路感染的危险因素包括：老年男性，糖尿病史，糖尿病肾病；心、肾功能不全；呼吸衰竭；在院时间48天；期间院内肺部感染，近一月来使用多种抗生素治疗；侵袭性操作史；留置导尿时间大于2周。

Step3 近期患者有哪些提示尿路感染的临床症状与体征？

患者无发热、畏寒，无明显尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，无下腹部、腰背部疼痛，查体无输尿管点压痛，无肋脊角叩击痛。

Step4近期有关提示尿路感染的化验结果如何？
        尿培养采样日期为2019-04-10，培养结果见图1。
        采样当天尿常规提示脓尿，对比前次尿常规结果见图2。
        采样前两天血常规（2019-04-08）：CRP7mg/L，WBC6.79*109/L,RBC 2.43*1012/L,N79.1%，采样当天未复查血常规
&#61555;        2019-03-26 PCT 0.21ng/ mL（参考范围<0.5ng/mL），此后至送检尿培养前未复查PCT
&#61555;        2019-03-04，2019-03-07尿培养无细菌生长
Step5 此患者尿路感染诊断为何？

图1

图2

ynosmile

赞同诊断导管相关尿路感染，谢谢分享！

小白天使

此为导管相关尿路感染病例。。。

esuoting

小白天使 发表于 2019-8-10 08:18
此为导管相关尿路感染病例。。。

谢谢您的关注，可以说一下判断依据吗？

小白天使

esuoting 发表于 2019-8-10 08:41
谢谢您的关注，可以说一下判断依据吗？

老师的病例陈述符合导管相关尿路感染的诊断！

导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管过程中，引发的泌尿系统感染。
导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。

病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：

（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥10cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥10cfu/ml。

（二）耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥10cfu/ml。

（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。

（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。

患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥10cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥10cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。

esuoting

ynosmile 发表于 2019-8-9 19:18
赞同诊断导管相关尿路感染，谢谢分享！

谢谢您的关注，可以说一下对这例患者的判断依据吗？

F风清扬

ynosmile 发表于 2019-8-9 19:18
赞同诊断导管相关尿路感染，谢谢分享！

这是目前为止我见过的最棒的描述，给老师点个赞！

克雷伯菌属是除大肠埃希氏菌以外的医源性感染中最重要的条件致病菌。其中以肺炎克雷伯菌肺炎亚种为最常见，当机体免疫力降低或长期大量使用抗生素导致菌群失调时可引起感染。常见的感染为肺炎、支气管炎、泌尿道和手术伤口感染，有时可引起严重的败血症、脑膜炎、腹膜炎等。

根据老师的描述，结合尿培养和尿检结果，我个人觉得应该是无症状性菌尿症。

当然，还要结合临床医生的诊断。

F风清扬

F风清扬 发表于 2019-8-10 08:55
这是目前为止我见过的最棒的描述，给老师点个赞！

克雷伯菌属是除大肠埃希氏菌以外的医源性感染中最重 ...

ynosmile老师不好意思，我回复错了，悔悟卡要花金币我就不撤了。祝您周末愉快！

F风清扬

这是目前为止我见过的最棒的描述，给老师点个赞！

克雷伯菌属是除大肠埃希氏菌以外的医源性感染中最重要的条件致病菌。其中以肺炎克雷伯菌肺炎亚种为最常见，当机体免疫力降低或长期大量使用抗生素导致菌群失调时可引起感染。常见的感染为肺炎、支气管炎、泌尿道和手术伤口感染，有时可引起严重的败血症、脑膜炎、腹膜炎等。

根据老师的描述，结合尿培养和尿检结果，我个人觉得应该是无症状性菌尿症（详见医院感染诊断标准—泌尿道感染）。

当然，还要结合临床医生的诊断。

esuoting

感谢ynosmile、小白天使、F风清扬 三位坛友关注，关于此病例，我们继续往下看
DAY  2
Step5 尿路感染诊断：
患者老年男性，有糖尿病史，多种医院感染危险因素，住院时间大于30天，留置尿管时间超过2周。患者意识清楚，无尿频尿急、腰背痛等尿路刺激症状；无发热、寒战等全身感染表现。查体无肾区叩击痛等阳性体征。近日尿常规显示脓尿，尿培养见CRKP>10⁵/ml。综合以上，诊断为无症状性菌尿。

Step6 如何理解留置导尿管患者发现的无症状性菌尿？对于医院感染控制的意义？

&#61555;        无症状菌尿又称无症状尿路感染，即尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无任何尿路感染的症状或体征。对于留置导尿患者，尿培养细菌数>10⁵/ml为无症状性菌尿。
&#61555;        尿常规中WBC>5个/HP为脓尿，留置尿管患者发现脓尿是否需要送培养筛查？
不需要。无论是短期留置导尿管（< 30 天）或长期留置（>30 天），均不建议筛查或治疗无症状菌尿。留置尿管超过14天，100%出现细菌定植。留置尿管拔除时，是否需要筛查或治疗无症状菌尿，并无统一定论。拔管时予抗菌药物可能有助于某些患者预防症状性尿路感染。
step 7 是否上报医院感染？
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helir

路过学习了，收获满满

esuoting

DAY 3
Step7是否上报医院感染？
根据2001版医院感染诊断标准，视为泌尿系统感染。但从其微生态意义来说，属于细菌定植。从报告医院感染的目的上来看，无症状菌尿对提示医院感染病原体流行或暴发的意义不足。类似问题讨论可见论坛贴
1.无症状菌尿症不应被纳入医院感染统计 ？ https://bbs.sific.com.cn/thread-173376-1-1.html

2. 无症状菌尿是属于感染还是定植呢？   https://bbs.sific.com.cn/thread-202020-1-1.html(出处: 上海国际医院感染控制论坛)Step8 住院时间长，留置尿管时间长，往往是基础病较多的老年人，多伴有意识障碍或认知障碍，如何区分无症状性菌尿和症状性尿路感染？


2019美国IDSA无症状性菌尿临床实践指南推荐，对于急慢性认知功能障碍的老年人，如果无尿路感染症状，也无其他全身感染表现如发热或血流动力学不稳定时，建议评估其它原因并仔细观察，而非采用抗菌治疗。无症状菌尿的不适当治疗可能造成抗生素耐药和艰难梭菌感染。但如果菌尿患者出现发热和其他全身性体征，则提示严重感染（败血症）可能，应开始针对泌尿道和非泌尿道微生物进行广谱抗菌治疗。


Step9 导管相关尿路感染如何预防？
慎重置管、尽早拔管。
导尿管留置时间是最重要的危险因素。减少不必要置管，尽可能缩短导尿管留置时间，是主要预防策略。留置导尿的指征请参考《感控MDT十四：当糖尿病遇上尿路感染》（https://www.sific.com.cn/InsidePage/1000/2139/8896.html）

参考资料：
1. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）———尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议
2. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America
3. 尿路感染临床微生物实验室诊断WS/T 489-2016
4. Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update

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helir 发表于 2019-8-14 18:10
路过学习了，收获满满

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