作者：刘琛（郑州人民医院）
责编：吴怀英（聊城市第三人民医院）
你有没有碰到过这样的问题：看似是个小问题，真解决起来需要调动大量资源；多次试图解决，却总是无效；类似的情况一再发生，整改了也没啥用；新手一眼就能发现问题，老油条却微微一笑。如果有以上的特征，那你遇到麻烦了，这可能是个系统问题。
一、简单？
医务人员不爱洗手，是国内各家医院感控科头疼的问题，也算是医疗圈公开的秘密。对于手卫生的重要性自不必多说，但是医务人员就是很难做到在所有该洗手的时刻都洗手。而且这是个普遍现象，不只是在国内，国外有人做了这么一个研究，他们找了一千多名医生，两千多名护士，全部佩带了无线射频识别器，随时监控手卫生情况，结果是在统计了1400万个该洗手的场景中，医护人员做到洗手的还不到50%，而且下午的洗手次数又比上午少了38%。
所以这样看来，很多所谓工作太忙才没时间洗手的论调并不正确——因为他们不忙的时候也不怎么洗……而且更糟的是，因为这些医护人员佩带了监控仪器，他们很可能已经刻意增加了洗手频率，实际工作中的情况只会更不乐观。
为什么手卫生这么简单的事情，用尽了各种方法，什么观察、监控、统计分析、通报、扣绩效，就是搞不定？
你可能小看了手卫生。
从执行手卫生这个行为本身分析，有以下几个特点：
从临床工作者个人认为，我洗或者不洗，对于整体情况没什么明显的影响，我不洗你大概率也不知道，真出了问题，也不是我一次不洗手能解释的了的，毕竟有的时候我也洗了嘛。更别提他们身后还有勤俭持家的护士长。
所以，手卫生的管理并不是一件简单的事情，它是个系统问题。
系统问题不同于线性问题，你很难通过单一的方式去解决。你去批评，人家根本不听你的；你想直接去干预，干预完了好像也没什么效果；你生气的告诉他不做会受到惩罚，结果就是上有政策下有对策；你很愤怒想要通过强力的手段斩草除根，却很可能搞出愚蠢的错误。
管理思路：他山之石
这里，我用罗马尼亚国家政府提高生育率的手段来类比一下手卫生管理的思路和逻辑。
当然生孩子这件事跟洗手没什么关系，但是站在国家层面上，生育率控制跟手卫生管理却颇有神似之处，而且生育这件事从行为特征上跟我们上面提到的手卫生执行行为特征也有相似之处。我们这里并不是具体讨论政策本身，而是解决问题的思路。
二、命令
1967年，罗马尼亚政府觉得自己的人口出生率太低，迫切想要提高出生率。时任罗马尼亚领导人齐奥塞斯库觉得，这问题简单，老百姓不想要孩子无非就两招：避孕或者堕胎。那我想让多生孩子，禁止避孕和堕胎不就完了么？
这个政策今天看起来简直不可理喻，然而当时的罗马尼亚政府居然真就这么干了，直接推出了禁止避孕药品、禁止堕胎手术的政策，这就是臭名昭著的770号法令。
（Tips：其实770号法令中也声称会对育儿、医疗、孕妇工作待遇、怀孕休假等进行国家补助，然而实际上并没有实行。）
那么结果如何呢？
罗马尼亚人民在政府这样强硬的态度下，依然非常成功的保持了低生育率，地下的非法堕胎机构暗中壮大，地下堕胎手术非常多，由于设施和技术不达标，孕妇死亡率大幅上升。而最终生下来的孩子很多被直接抛弃，让孤儿院人满为患。罗马尼亚的女性，宁愿冒着生命危险，宁愿抛弃亲生骨肉，也不愿意响应政府号召。
（Tips：罗马尼亚于1968年—1989年期间实行770号法令，1989年这条法令在罗马尼亚革命后得到废止，法令实行前生育率平均约为2.1%，在实行期间，除1967—1968年有3.6%左右的高生育率，从1969年后直到1989年法令结束，生育率平均保持在2.2%左右，法令结束后至今，生育率更是仅1.6%左右）
你看，这算不算是最惨烈的上有政策下有对策？或许罗马尼亚的政策制定者会想，你们怎么就不理解政府的苦心呢？低生育率对国家有多大危害你们不知道吗？政府的政策怎么你们就不能好好执行呢？
当然让人洗个手跟让人生孩子还是有很大区别的，但是这种想法和解决问题的思路是具有普遍性的。
这种“直要”风格的政策经常出自某些所谓“大刀阔斧”“雷厉风行”的管理者之手——想要什么我就直接要，不想要什么我就直接禁止，直来直去，特有排面。以前中国足协就经常喜欢来点“大刀阔斧”的改革，就比如为了让国家队国际大赛出成绩，想要通过联赛锻炼本土年轻球员，中国足协曾经出台规定，中超联赛每个队至少要有两名20岁以下的本土球员首发出场。你看，这就是一种典型的“直要”风格的政策，结果中超赛场就出现了可笑的“5分钟换人”现象——你不是让我上两个20岁以下球员吗？那好，你总得允许我换人吧？于是各队就都在开场不到5分钟的时间里把年轻球员全部换下。要知道足球比赛一场的换人名额只有三个，然而球队宁愿牺牲两个换人名额，也不响应你的号召锻练什么年轻球员。
反思
你有没有用过这样的方法去管理手卫生呢？你有没有想过通过行政命令的方式，或者通过令行禁止的办法解决手卫生问题呢？如果你曾经下令对不洗手的医务人员进行重罚，那用不了多久，你就能看到近乎完美的“院感手卫生”了。
罗马尼亚人生孩子、医务人员洗手、中国足球出成绩，都是系统问题。想解决，请收起官威，拿点真本事出来。
图片来自电影《九品芝麻官》
三、刺激
经济学家特别讨厌令行禁止这一套，上面那两个例子在经济学家看来简直让他们笑掉大牙。经济学非常推崇“刺激”的做法，而“刺激”这个词可以说是贯穿经济学的核心观念。
还拿生孩子来说，欧洲的另一个国家匈牙利也曾面临生育率过低的问题，他们也想提高生育率。匈牙利政府的做法更聪明一些，他们使用了鼓励措施。
匈牙利政府认为，人们不愿意多生孩子主要是因为住房紧张，家里地方小生了孩子没地方住。于是匈牙利政府设置了一个鼓励措施，给孩子多的家庭提供更大的房子，以期望大家能多生孩子。
那这个政策效果如何呢？差强人意，取得了有限的效果。
不想生孩子的因素可不止房子这一个原因，还有孩子的照顾、教育，孩子妈妈的职业发展等等一系列的因素。不过这个方法已经比罗马尼亚那一套高明多了。
既然一个“刺激”取得的效果有限，那我们把所有的问题头脑风暴都想到，都给他设置成鼓励措施怎么样呢？首先每个人的情况是不同的，你很难做到面面俱到；其次你所有的政策都是有成本的，毕竟羊毛还是出在羊身上。
所以，例如手消毒剂不计入成本、提供高质量不伤皮肤的手消毒剂产品等等，也只能照顾到勤俭节约的护士长和爱漂亮的美小护。即便你设置了诸多的“刺激”，包括正向和反向的，也很难对没有洗手意识的医务人员产生效果，他不重视，他不认可，你的刺激效果就有限。
四、引导
伟大的政治家不但懂得经济学家那一套，而且他们还有更高明的手腕，能让你在不知不觉中上了他的“贼船”，还心甘情愿的达成他们的目标。不过我们这篇文章并不讨论政治问题，这里只讨论这种手段的逻辑，我们还接着说生孩子的事儿。
19世纪30年代，同样来自欧洲的瑞典政府也遇到了生育率低的问题，而瑞典政府的做法，就非常的高明。
首先瑞典政府明白，在生孩子这个问题上，你很难让社会大众跟政府一条心，新时期的女性追求个人生活的改善，想拥有更好的事业，根本不想留在家里把时间浪费在生孩子上面。
于是瑞典政府换了一种思路，找到了一个共识——是不是所有的孩子都应该被很好的照顾？是不是孩子们都应该有快乐的童年？这个人人都认同，毕竟爱孩子是人的天性。
找到这个共识后，瑞典政府就刻意的宣传这个点，并借机大幅度提高了儿童的福利，给有孩子的家庭提供各种保障，在医疗、教育上有一系列的优惠政策，甚至还派人直接去家里照顾你的孩子。瑞典政府就这样让孩子拥有美丽童年的同时，创造了各种条件鼓励生育。
瑞典政府这一招结果如何？效果非常不错，国家生育率触底反弹，迎来了20年的生育高峰。
（Tips：瑞典自1900年起，生育率就开始大幅下降，到了1930年已经降到了1.6%，结果在之后的二十年里迎来了一个大幅的反弹，最高时生育率达到2.8%。）
回过来想想，如果匈牙利把瑞典这些福利政策照单全收的复制到本国使用，能不能取得好的效果呢？
高福利必然意味着高税收，福利不是政府凭空变出来的，在你没有取得社会共识之前你的这种政策可能根本没有人支持；实际上，这些政策的本质就是一种取舍，到底是成年人和新时代女性的幸福重要，还是儿童的幸福重要。瑞典政府通过高明的政治手腕，引导社会做出了选择，让瑞典人民宁愿牺牲一点自己的幸福，也要帮着别人照顾好孩子。瑞典政府改变了社会的价值观。
寻找共识的手段其实并不少见。往远了说，陈胜一句“天下苦秦久矣”就掀起了中国古代第一次农民起义；往近了说，你身边很多所谓“卖情怀”的东西就是在引导你的价值观，寻求共识，让你宁愿花更多的钱，买更差的产品，也要寻求自己那份“情怀”。
就好比说我所在的城市，公交车让座就是个引导出来的社会共识。不管什么时候见到行动不便的老人，你就会给他让座，哪怕他只是坐车去买个菜，而你却要坐很远去上班。
社会共识也并不是一成不变的，以前中国专注于经济的增长，对环境恶化视而不见，而现在，我们对空气污染指数相当敏感，我们似乎又在环境问题上达成了新的共识，这其中很可能就有政府的引导作用。
这个思路就非常具有借鉴意义，先在总目标的方向上达成一定程度的共识，再通过这个共识推行一系列配套的政策，为目标的达成扫清障碍。
一些医院，他们的重症监护室、新生儿监护室等重点科室手卫生推行的非常成功，他们的医生护士对手卫生的重要性非常认同，作为职业素养严格要求自己，甚至把它作为一种重点科室人员的“身份认同”来看待，在他们看来，认真洗手就是他们区别于其他科室的标志。
梁晓声1分钟前“善良不是刻意做给别人看的一件事，它是一件愉快并且自然而然的事，就像有时候，善良就是为了心安理得”。引导医务人员把手卫生不仅作为医务人员从业的基本素养还作为从业过程中的一种善良进行约束和宣扬，达成共识，从而形成无需监督自我约束的文化，提高手卫生依从性。
而医院方面也给予配套的支持，从设施、成本、流程等各方面给予优惠。医务人员的双手始终属于他们自己，只有引导正确的理念才能解决根本问题。
五、系统问题的解决
总结一下，面对系统问题，大致有三种解法。
首先是引导，先达成共识，然后在共识的基础上配套支持措施。
其次是刺激，找到行为的影响因素，通过政策激励好的，惩罚坏的，良币驱逐劣币，通过人们对刺激的反应取得成果。
最后是命令，想要什么就直接要，不想要什么就直接禁止，雷厉风行。
好的解法固然效果好，但是实行起来的难度要比坏的解法大得多，代价也大得多，对于管理者，其实选择哪一种解法也是一种取舍。
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发表于 2019-8-9 08:26
