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最喜欢这样的病例探讨。忍不住转给大家！
SIFIC感染官微作者：馬玉燕 金文婷審閱：胡必傑 潘珏
一、病史簡介 男性，62歲，江蘇人，2019-04-16入中山醫院感染病科 主訴：發熱、咳嗽2周。 現病史： 患者2019-04-01出現高熱和咳嗽，Tmax 40℃，伴寒戰，咳嗽劇烈，咳少量泡沫狀黏痰，無胸痛、咯血等；04-03至高郵當地醫院就診，胸部CT示左肺少許炎症，予哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染3天，仍發熱、咳嗽。 04-05 於上海某三甲醫院就診，查血WBC 10*10^9/L，N 86.1%，CRP 227.46mg/L，ALT 64U/L，AST 98U/L，D-Dimer 1.23mg/L，血培養陰性；胸部增強CT（2019-04-05）示：左肺上葉炎症，較前明顯進展，兩側胸腔積液，前縱膈囊腫，兩肺慢性炎症，兩側胸膜局部增厚；送檢痰二代基因測序（NGS）檢出微生物核酸序列數如下：乳明串珠菌465條，黏液羅氏菌106條，齲齒羅氏菌3條，鸚鵡熱衣原體9條，考慮NGS無明確陽性提示。予以亞胺培南0.5g q8h，體溫高峰較前下降； 04-08 轉至上海另一家三甲醫院，查WBC 8*10^9/L，N 81.4%，CRP 192.6mg/L，D-Dimer 2.13mg/L，ALT 69.3U/L，AST 71U/L，NSE 22.80ng/ml，予以亞胺培南1.0g q8h+伏立康唑0.2g q12h抗感染；04-08 起體溫平，咳嗽較前好轉；04-10 晚22點至次日凌晨1點，出現後背痛，由一側蔓延至整個後背，劇烈，伴大汗，對症後好轉； 04-11 查WBC 7.8*10^9/L，N 82.6%，CRP 22.5mg/L，D-Dimer 3.96mg/L，ALT 428.3U/L，AST 592U/L，複查胸部CT（2019-04-12）示：左上肺炎症伴胸膜反應，炎症病灶較前吸收，左側胸腔積液；04-14 停抗感染。當天晚上再次發熱Tmax 38.5℃，04-15 再次出現後背痛，為明確診斷，至中山醫院感染病科門診，次日收治入院。 自發病來，患者精神尚可，食慾差，大小便如常，體重無明顯變化。
既往史：高血壓6年餘，最高150/100mmHg，平素服用氯沙坦1片qd，血壓控制在130-140/90-100mmHg；否認糖尿病、腦梗、慢支等慢性疾病。1986年外傷後脾破裂後行脾全切，術中有輸血。抽菸、飲酒30年，每日30支菸，3兩白酒，否認疫區駐留史。
二、入院檢查（2019-04-16入院） 【體格檢查】 【實驗室檢查】 血常規：WBC 11.41X10^9/L，N 86.8%，Hb 112g/L；Plt 321X10^9/L； 炎症標誌物：hsCRP:135.4mg/L；ESR: 100mm/H；PCT:0.16ng/mL； 尿常規：蛋白-，紅細胞-，白細胞-。 血氣分析（不吸氧）:PaO2 59.0mmHg；PaCO2 33.0mmHg；SaO2 93.0% 生化：Alb:35g/L; ALT/AST:186/89 U/L;SCr:76μmol/L; Na 132mmol/L；K 4.2mmol/L；Cl 93mmol/L； 肌酶：CK/CK-MB: 40/24U/L; T-spot A/B 0/0；隱球菌莢膜抗原、肺炎支原體抗體IgG/IgM、呼吸道病原體九聯檢、G試驗，均陰性；EBV-DNA陰性； 咽拭子甲流、乙流抗原檢測：陰性； ANA、ENA、ANCA、補體、Ig定量均陰性 腫瘤標誌物均陰性 細胞免疫檢查：CD4/CD8: 1.0；CD4: 187cells/uL；CD8: 191cells/uL；
【輔助檢查】 三、臨床分析 病史特點：患者老年男性，急性病程，主要表現為高熱、咳嗽咳痰，WBC和中性粒稍高，CRP、ESR明顯升高，PCT正常，血氣分析提示I型呼衰，病初外院間隔兩天的胸部CT顯示左上肺較快速進展的滲出和實變。使用多種抗感染治療方案，體溫曾有好轉，病灶稍有吸收，但後又發熱、胸痛，病情加重，需考慮社區獲得性肺炎（CAP），具體感染類型分析如下： 細菌性肺炎：常見病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷白桿菌等，患者有高熱、血WBC和中性粒升高、炎症標記物明顯升高、胸部CT表現為左上肺炎症滲出和實變，可以符合細菌性肺炎特點，但後續沒有出現膿性痰、肺部病灶不廣泛而呈現呼吸衰竭、強有力的抗感染方案（哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星，亞胺培南）治療2周仍發熱即效果不夠理想，需要考慮其他病原體引起肺炎的可能性。 病毒性肺炎：老年男性，急性病程，春末夏初出現高熱、咳嗽，CT示左上肺病灶短期內（2天）進展較快， CRP、ESR明顯升高而血白細胞僅輕度升高，尤其是抗普通細菌感染治療2周患者仍發熱，需考慮病毒性肺炎可能；入院行咽拭子甲流、乙流抗原檢測陰性，需考慮其他病毒如腺病毒、呼吸道合胞病毒等。同時，外院抗感染後曾一度有效，體溫轉平，左上肺病灶有所吸收，不符合典型的病毒性肺炎表現。可行支氣管鏡，在病變處行支氣管肺泡灌洗，採集BALF送NGS檢測，明確感染病原體。 非典型病原體性肺炎：老年男性，急性病程，CT示病初肺部病灶進展較快，CRP、ESR明顯升高而血白細胞僅輕度升高，有明顯低氧血癥，入院查肝酶升高，需要考慮軍團菌、支原體和衣原體等非典型病原體引起肺炎之可能。患者治療第一階段聯合抗感染方案中有使用左氧沙星3天，體溫似有下降但肺部病灶繼續進展，調整抗感染治療後病灶則有吸收，但繼續停用具有抗非典型病原體的藥物（左氧沙星）數天後患者又開始發熱，因此，目前資料不能判斷肺炎的元凶是否為非典型病原體，需要進一步檢查。
四、進一步檢查、診治過程和治療反應
04-25 胸部CT：左肺炎症，左側胸腔少量積液，較外院CT明顯吸收。 04-25 出現腹痛，肝酶明顯升高，腹盆CT提示膽總管結石伴膽管擴張。為控制膽道感染，故繼續使用哌拉西林/他唑巴坦； 04-26 遵普外科會診建議行ERBD取石術+支架置入術；術後腹痛明顯好轉； 05-05 體溫已平2周，無腹痛，隨訪炎症標誌物均降至正常，複查PaO2 80mmHg(不吸氧)較入院時明顯上升，胸部CT：左肺炎症，較前明顯吸收；予出院。
體溫及抗感染治療
炎症標誌物
胸部CT
五、最後診斷與診斷依據 最後診斷： 1、鸚鵡熱肺炎 2、I型呼吸衰竭 3、膽總管結石伴擴張 診斷依據： 患者老年男性，急性起病，發病前有雞糞大量接觸史，主要表現為高熱、咳嗽咳痰、I型呼衰，CRP、ESR明顯升高而血白細胞和中性粒僅輕度升高，CT示病初肺部滲出和實變影進展較快，先後採集痰和支氣管灌洗液做mNGS檢測，均檢出鸚鵡熱衣原體核酸序列，使用左氧沙星起初有效，停用後再次高熱、新增左下肺病灶，考慮療程不足疾病反覆，入院後聯合使用多西環素治療，體溫很快轉平，炎症標誌物降至正常，故鸚鵡熱衣原體引起社區肺炎的診斷可以成立。住院期間出現急性腹痛，發現膽總管結石伴擴張，行EPBD下取石術+支架置入術，腹痛消失。此係偶發事件，與鸚鵡熱肺炎無關。 六、經驗與體會 鸚鵡熱肺炎是鸚鵡熱衣原體引起的社區獲得性肺炎。該衣原體系革蘭陰性、嚴格胞內寄生菌，常見於寵物鳥(鸚鵡、長尾小鸚鵡、金剛鸚鵡)和其他禽類，如雞、鴨、火雞、鴿、孔雀、雀類的組織、血和糞中。人類主要通過直接接觸疫鳥（或其他禽類），或吸入它們的糞便或羽毛的粉塵，或疫鳥（或其他禽類）的鼻腔分泌物的氣溶膠而得病。該患者發熱前有剷除清理雞糞史，據此推測可能是吸入雞糞中的鸚鵡熱衣原體而感染。 鸚鵡熱肺炎通常潛伏期為5-14天，男性多見（暴露增加），典型症狀包括髮熱、寒戰、肌肉痠痛、相對緩脈、劇烈頭痛、肝脾大和胃腸道症狀。近年來認識到鸚鵡熱衣原體引起的肺炎可能會相當嚴重，甚至出現呼吸衰竭、ARDS。該患者高熱、咳嗽咳痰起病，CT提示肺部病變進展較快，血氣分析顯示有嚴重低氧血癥（I型呼吸衰竭），病情較重。 鸚鵡熱肺炎通常白細胞正常，偶爾明顯升高；炎症標誌物CRP、ESR往往較高；超過一半會出現肝酶異常，低鈉血癥多見；該患者CRP、ESR較高，伴肝酶升高，輕度低鈉血癥，符合鸚鵡熱衣原體感染後的表現。 以前衣原體感染最常用的血清學檢測是屬特異性CF（補體結合）試驗；但現在的金標準是MIF（微量免疫熒光法）試驗，抗體或IgM抗體滴度升高4倍，或抗體滴度≥1：16可診斷。鸚鵡熱衣原體培養困難且危險，具有高度傳染性，故不鼓勵使用該方法進行診斷。另外，通過PCR法快速直接檢測到呼吸道標本中的鸚鵡熱衣原體核酸也可確診。本例中，外院雖藉助二代測序的新技術檢測到痰中的鸚鵡熱衣原體核酸序列，但遺憾地是，由於臨床醫生mNGS技術和鸚鵡熱疾病認知不足，對痰mNGS檢出的少量鸚鵡熱衣原體核酸序列未引起重視，給予了亞胺培南、伏立康唑的治療方案，導致病情反覆，患者停用氟喹諾酮10天后再次高熱、新增左下肺病灶。入住中山感染病科後行支氣管鏡檢查，BALF也檢出了鸚鵡熱衣原體核酸序列，雖然序列數少量，但此病原體汙染機會少，且2次均檢出該病原體，應該認為具有診斷意義。 鸚鵡熱衣原體肺炎抗感染治療首選四環素類如多西環素、米諾環素；與肺炎衣原體、沙眼衣原體不同，為避免復發，文獻推薦療程需2-3周。若存在四環素類禁忌如兒童或孕婦，大環內脂類口服可作為替代治療。喹諾酮類有效，但療效遠不如四環素和大環內酯類。本患者起初使用左氧沙星後體溫逐漸轉平，但因僅用了3天，後再次發熱、胸痛，考慮療程不足疾病反覆，入院後支氣管灌洗液mNGS仍檢出不少鸚鵡熱衣原體序列，也驗證了這一推測。
參考文獻 [1] Hogerwerf L, DE Gier B, et al. Chlamydiapsittaci (psittacosis) as a cause of community-acquired pneumonia: a systematicreview and meta-analysis. Epidemiol. Infect. 2017 Nov;145(15):3096-3105. [2] Kohlhoff SA, Hammerschlag MR. Treatmentof Chlamydial infections: 2014 update. Expert Opin Pharmacother 2015; 16:205 [3] Fischer N, Rohde H, et al. RapidMetagenomic Diagnostics for Suspected Outbreak of Severe Pneumonia.EmergingInfectious Diseases.Vol. 20, No. 6, June 2014
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发表于 2019-8-4 07:25