医保医师实行年度积分制

清风细雪

医保医师实行年度积分制管理，每年度初始分值为12分，有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师多地点执业的，初始分值不变，扣分累加计算。

(一)符合下列情况之一的，一次扣2分:

1.处方、病历等记录不真实、不完整、不规范或无法辨认的;

2.对未列入医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的;

3.因服务质量、服务态度等原因造成不良社会影响，被参保人员投诉的;

4.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在2000元以下的。

5、其他违反医疗保险政策规定较轻的情形。

(二)符合下列情况之一的，一次扣4分:

1.不因病施治，开具虚假处方、大处方或超规定剂量配药的;

2.医嘱及处方存在变通收费、分解收费、滥收费、滥检查、重复检查现象的;

3.不配合医疗保险经办机构监督检查的，无正当理由拒绝在医疗保险经办机构监督检查等文书上签署意见的;

4.恶意解释医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良影响的;

5.采取其他手段骗取医疗保险基金2000元以下的;

6.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在2000元以上10000元以下的。

7、其他违反医疗保险政策规定较重的情形。

(三)符合下列情况之一的，一次扣6分:

1.诱导或协助参保人员分解住院、挂床住院或降低入院标准住院的;

2.因拒收或推诿本医疗机构收治范围内的参保病人，导致病人或其家属投诉的;

3.将非医疗保险的病种、药品、医疗服务项目纳入医疗保险支付范围的;

4.故意曲解医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不良影响的;

5.违反规定，为非医保医师签名开具医保处方、医嘱的;

6.采取其他手段，骗取医疗保险基金2000元以上10000元以下的;

7.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在10000元以上50000元以下的。

8、其他违反医疗保险政策规定比较重的情形。

(四)符合下列情况之一的，一次扣12分:

1.隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的;

2.诱导或协助他人冒名或虚假就医、住院，骗取医疗保险基金的;

3.为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取医疗保险基金的;

4.以参保人治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的;

5.以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的;

6.采取其他手段，骗取医疗保险基金10000元以上的;

7.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的。

8、其他严重违反医疗保险政策规定的情形。

医保医师违规积分处理规定:

(一)年度内扣分达到2分的，给予诫勉谈话，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

(二)年度内累计扣分达到4分的，冻结医保服务编码3个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

(三)年度内累计扣分达到6分的，冻结医保服务编码6个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。一年内不得参加专业技术资格评审、评优评先、各级优秀高层次人才选拔。

(四)年度内累计扣分达到12分的，冻结医保服务编码12个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。两年内不得参加专业技术资格评审、评优评先、各级优秀高层次人才选拔。事业单位工作人员考核年度等次评定为不合格。

医保医师有以下情形的，医疗保险经办机构应取消其医保服务编码，待情形消失后应重新按照本办法第六条办理。

(一)被卫计行政主管部门吊销医师执业证书的;

(二)被注销注册、收回医师执业证书的;

(三)被卫计行政主管部门责令停止执业活动的;

(四)被定点医疗机构停止处方权的;