使用ECMO时需严防血流感染

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使用ECMO时需严防血流感染

雷晓婷 SIFIC感染循证资讯

心脏手术后体外膜氧合相关血流感染：发生率、危险因素和最终结局检索：孔懿  翻译：雷晓婷 审核：孔懿

背景：

心脏手术后动静脉体外膜氧合（veno-arterialextracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO）是较常规的治疗手段，但可能引起血流感染等一系列并发症。本研究探讨了心脏手术后VA-ECMO的相关血流感染（BSI）发生率和危险因素。通过比较心脏手术后使用动静脉体外膜氧合（VA-ECMO）的患者发生血流感染（BSI）与未发生感染的数据，最终得出以下结论：（1） BSI的发生与ECMO使用时长存在相关性；（2） VA-ECMO治疗中成人比儿童更易发生BSI；（3）发生 BSI患者在使用ECMO前血清总胆红素水平更高；（4）患者的失血量与BSI发生的风险成正比；(5) 白细胞计数可预测BSI发生的风险。相信通过本文的阅读将帮助我们更好地理解VA-ECMO治疗的患者发生血感染的危险因素。

方法：

本研究为单中心回顾性研究。从2013年3月至2017年12月间，在接受各类型体外膜氧合（ECMO）治疗的患者中，筛选出心脏手术后的患者，共计92例。ECMO的血流感染的危险因素通过恰当的统计学方法进行分析，包括Kaplan-Meier法。

结果：

ECMO治疗期间以及ECMO移除后的48小时内，共14名患者（15.2%）发生血流感染。所有患者ECMO总使用天数为567天，BSI总发生率为24.7/1000体外膜氧合日。在ECMO使用的头7天，累计风险率逐渐增加，在第7天达到20%；从第7天到第15天，风险率保持稳定，但在15天后将迎来第二次升高。血流感染发生的独立危险因素包括：成人的年龄、ECMO使用前血清总胆红素水平，以及胸腔引流的失血量。

讨论：

体外膜氧合过程中发生感染较为普遍，鉴别其中的危险因素将有助于感染的预防和治疗。

结 果

1.     接受ECMO治疗的患者中，发生BSI的死亡率为50%，未发生BSI的死亡率为23.1%（p=0.05）。共有19名患者在使用ECMO后死亡。

2.     本研究所纳入的病例年龄跨度较大，ECMO设备也有所差异，为便于比较，将人群分为三类：婴儿（<1岁）、儿童（1-18岁）、以及成年人（>18岁）（表1）。不同年龄段的人群进行比较发现存在差异。首先，ECMO患者中，发生BSI的婴儿患者的死亡率高于未发生BSI的（P=0.014）这在儿童组和成人组均未观察到。其次，发生BSI的婴儿胸腔引流的失血量更高（P=0.010），这同样在儿童组和成人组未观察到。再者，患者需要通过手术来控制出血的比率，在不同人群中比率存在差异，婴儿53.7%，儿童25%，成人3.2%（P=0.001）。最后，成人组中发生BSI的患者接受ECMO的时间更长（P=0.022），这在婴儿组和儿童组未观察到。

3.     本研究发现引起BSI的病原菌中，革兰阴性菌较多，占53%（铜绿假单胞菌占26.6%，肺炎克雷伯菌占20%），其次是革兰氏阳性菌（40%），仅一名患者是念珠菌感染。从BSI的感染源看，10例（71%）患者为呼吸机相关性肺炎；3例（21%）患者有尿路感染；中心静脉导管感染1例（7%），外科手术切口感染1例。有4例（28%）患者未发现明确感染源。

4.      本研究单因素分析显示，发生BSI的患者在接受ECMO治疗前血清总胆红素水平更高(p = 0.001)，并且接受ECMO治疗后的死亡率也更高（p = 0.05）。

5.      本研究通过Kaplan–Meier法分析接受ECMO治疗后患者发生BSI的风险 (图1)。ECMO治疗的最初7天内，累积风险比率逐渐增加，第7天达到20%；从第7天到第15天，危险比率保持稳定；治疗第15天后，出现第二次上升。

6.      本研究通过多变量Cox回归分析不同协变量与发生BSI之间的相关性。BSI的独立危险因素包括：①成人年龄；②ECMO治疗前的血清胆红素水平；③胸腔引流失血。图2显示在调整血清胆红素水平和胸腔引流失血的两个因素后，成人和新生儿患者发生BSI的风险与ECMO使用时长之间的关系。

7.      本研究通过诊断试验ROC分析发现，PCT和CRP 不具备诊断BSI的能力，它们的c-统计分别为0.468和0.57。最低白细胞计数和BSI之间的关系通过三次样条函数分析（图3）。它们之间的关系符合U型曲线（R2=0.191，p=0.001），BSI风险的升高和降低拐点在白细胞计数7000个细胞/μL。最低白细胞计数与7000个细胞/μL之间的绝对差可以作为诊断BSI的指标，其c-统计为0.703（95%置信区间 0.598-0.794）。当选择白细胞计数的cut-off值为20000个细胞/μL时，其灵敏度为75%，特异性为87.5%。表1.ECMO参数和各年龄段最终结局

ECMO:体外膜氧合；RACHS: 先天性心脏手术的风险调整评分； PCT:降钙素原; CRP:C反应蛋白；N/A:不适用；WBC:白细胞数据以数值（%）或均数（四分之一间距表示）

a血流感染患者记录首次血培养阳性时的峰值

图1   Kaplan–Meier分析：体外膜氧合时间与血流感染风险

图2  接受ECMO治疗前患者的血清胆红素水平和胸腔引流失血率调整后的成人和新生儿患者血流感染风险

图3  三次样条函数示WBC数值和血流感染之间的关系呈U型曲线

参考文献：

SimonaSilvetti, Marco Ranucci1, Valeria Pistuddi, et al .Bloodstream infectionsduring postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation: Incidence, riskfactors, and outcomes [J].The International Journal of Artificial Organs,2018,doi:10.1177/0391398818817325

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感谢老师的分享

医大一院

路过学习，谢谢分享！

谈小洁

非常好的分享，谢谢老师！

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路过学习，谢谢分享！

lyluoxiuhua

体外膜氧合过程中发生感染较为普遍，鉴别其中的危险因素将有助于感染的预防和治疗。学习了解！

小白天使

CMO治疗期间以及ECMO移除后的48小时内，共14名患者（15.2%）发生血流感染。
是什么环节发生了问题？与消毒不到位有关吗？

小白天使

血流感染发生的独立危险因素包括：成人的年龄、ECMO使用前血清总胆红素水平，以及胸腔引流的失血量。
年龄是老年的感染率高吧。