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本帖最后由 川页 于 2019-7-5 09:08 编辑
院·感·事·件·频·发，能避免吗？
2019年5月14日，召开电视电话会，通报某医院新生儿感染事件。 2019年6月5日，召开电视电话会，通报某医院血透感染事件。 不到一个月的时间，全国通报两起“感染事件”，事件频发的背后，也看到处理力度也是最强的，最典型的就是拿等级医院开刀了。新生儿感染涉事医院三甲被摘牌，血透事件涉事医院三乙降二级，以往撤职处分甚至入狱，大多涉及的是个人，但等级医院摘牌、医院降级等处罚，涉及到的是全院每一个职工的切身利益。院感确实是一个需要全院全员参与和关注的工作，通过最近两起事件是否能够唤醒更多假装院感和自己没关系的人。但是否真的关心，这还真不好说。有人认为院感这事和自己没有关系，还有些人认为院感是护士的事，和主任和医生没有关系。 “感染事件”频发也引发了网民们的热烈讨论。有声讨院长的，有为受害者鸣不平的，也有感慨院感工作越来越难做的，但更多的是希望引起所有人的重视，“院感无小事，出事都是天大的事”。院感事件已经明确定义为一票否决事项，在等级医院评审、绩效考核等作为核心指标，发生院感事件一票否决。从最近的两起事件的处理，可以看出，院感事件是可以砸掉等级医院的牌子的，以后估计也将成为标配的处理程序。 “如果没有出问题，大家相安无事”，但“院感事件一旦发生，给患者带来的伤害是不堪设想的；院感事件一旦被曝出，给医院带来的负面影响也是不可估量的。” 感染事件频发，我们不禁要问，感染事件是否能够避免？如何避免成为“下一个被推向风口浪尖的人”。 “对医疗质量管理而言，21世纪最优先强调的是患者安全。” 感染控制是医院重要工作之一，也是患者安全的重要基石。通常事件可以分成两种：可避免的（Avoidable）和不可避免的（Unavoidable）。医院管理者可以通过数据看出事件属于哪一类。可避免的事件是在事件发生后，能够找到原因并排除，且排除后就不会再次发生的事件。而不可避免的事件发生的根源大多是系统设计错误或概率事件。系统设计错误还可以根据系统现状重新规划，概率事件就只能靠上帝来解决了。所有患者安全事件的发生都不是“孤立无援”的。[1] 瑞士奶酪（Swiss Cheese）理论（见图9-1）常常用来解释患者安全事件发生的原因。瑞士奶酪上有许多的孔洞，如果让一根筷子穿过这些孔洞，必须经过一连串细心的安排。但是，无论一个系统设计得多么严密，漏洞还是存在的，而且是必然会发生的。所以，机率在这里不太适用。[2] 图9-1 瑞士奶酪理论示意图 海恩法则（Heinrich's Law）是德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出的关于安全飞行的法则（见图9-2）。[3] 图9-2 海恩法则 墨菲定律（Murphy’s Law）是一种心理学效应，主要内容有四个方面：任何事都没有表面上看起来那么简单；所有的事都会比预计的时间长；会出错的事总会出错；如果担心某种情况发生，那么它更有可能发生。1949年，爱德华·墨菲（Edward A. Murphy）和他的上司斯塔普少校参加美国空军进行的MX981火箭减速超重实验，其中有一个实验项目是将16个火箭加速度计悬空装置在受试者上方。加速度计固定在支架上的方法当时有两种，不可思议的事情是有人有条不紊地将16个加速度计全部装在了错误的位置上。墨菲由此做出了这一著名的论断：如果做某项工作有多种方法，而其中有一种方法将导致事故，那么一定有人会按这种方法去做。（If there are two or more ways todo something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someonewill do it.）[4]所以，“凡事只要有可能出错，那就一定会出错。” 和医疗安全有关的事件也是如此，通常不会是单一原因造成的，而是一连串事故组合的结果，所以发生什么意外或判断什么意外会发生，都不可等闲视之。并且，在事件发生的过程中，任何干预都可能使事件朝完全不同的方向发展。发生可避免的患者安全事件在医院质量管理上，可以说是“罪大恶极”，也可以说发现问题和解决问题的能力同等重要。质量管理的负责人必须不断了解外在环境的变化，提升内部组织的能力，发现正确的问题并正确地解决问题。 在众多好的质量管理工具中， RCA和HFEMA是近年来医疗领域非常重视的两种。 “提升医疗服务质量，解决患者安全的问题，最好的管理工具当数RCA和FMEA。” ——《医疗质量与患者安全》 根本原因分析法（RCA）的主要逻辑是：“只有识别根本原因，并根据根本原因来制定对策，相同的失误才不会重复发生”。 某医院近期发生的新生儿感染死亡事件，在医院内部就非常值得用RCA来深入的剖析，深刻的反思，找到根本原因，并彻底解决它，杜绝类似的事件再次发生，此结果如果你够对外，当然也可以给更多人深刻的认识。对外披露的部分，离根本原因，应该说还是有差距的。 防患于未然是质量管理真正追求的目标。 失效模式与效果分析（FMEA）是一种在事件发生之前就认清问题并预防问题发生的风险管理手段。它最大的功用不是防范，而是从系统的角度进行反思与干预，从根本上解决系统设计的错误。 ⬆ 医疗失效模式与效应分析（HFMEA）
在失效模式上，最近华为应对美国打压，就是失效模式最好的例证。5月15日，“诚意满满·特朗普”正式宣布美国进入“国家紧急状态”。美方看似骚操作不断，目的其实只有一个：将华为及其关联企业加入美国商务部产业安全局的“实体名单”，从而禁止华为从美国进口元器件——芯片。 不过就在16日凌晨2点，华为旗下芯片公司海思半导体总裁何庭波发布了一封致员工的内部信：“华为多年前已经做出过极限生存的假设，预计有一天，所有美国的先进芯片和技术将不可获得，而华为仍将持续为客户服务。为了这个以为永远不会发生的假设，数千海思儿女为公司的生存打造‘备胎’…… 今天，所有我们曾经打造的备胎，一夜之间全部转‘正’！确保了公司大部分产品的战略安全…… 不会再有另一个十年来打造备胎然后再换胎了，缓冲区已经消失，每一个新产品一出生，将必须同步‘科技自立’的方案……” 六年前任正非有段让人拍案叫绝的神奇预言： “……（芯片）暂时没有用，也还是要继续做下去。一旦公司出现战略性的漏洞，我们不是几百亿美金的损失，而是几千亿美金的损失。我们公司积累了这么多的财富，这些财富可能就是因为那一个点，让别人卡住，最后死掉……这是公司的战略旗帜，不能动掉的。” 这就是失效模式，看似劳心劳力的备胎，巨额的投入，都是有价值的，反观我们医疗行业也有很多可能的失效模式。比如之前发生的某中医院患者感染爱滋病的事件，就是某些环节失效了，导致了严重的后果。 RCA与HFMEA皆是在工业领域应用取得认可之后，在美国率先引入医疗领域，并逐渐发展完善的。近年来，我国不少医院也相继将这两种工具用于风险管理，在医疗操作流程、感染控制、护理管理、用药安全、设备安全等方面均有运用。 虽然RCA与HFMEA两者之间有较大的差异，但最有效的手段是让两者结合使用。HFMEA意图寻找每个因素可能产生的影响，而RCA则希望寻找所有可能产生影响的因素。 在高风险科室或高风险环节，综合运用RCA与HFMEA有助于发现风险因素，提升患者安全。HFMEA能够从整个流程着手，发现其中的薄弱环节，从复杂的因素中分辨出独特明了的风险因素；RCA则针对具体的不良事件，在众多风险因素中找到根本原因。两者相辅相成，互相弥补各自的不足。 RCA和HFMEA对医疗质量管理还有另外一层意义，那就是：真正保证患者安全的最好方法，就是不要发生意料之外的事。而意料之外的事就是不在医院规划之内的事。
对所有医院质量管理者而言，就算是意外产生，也可以通过这两种分析方法降低或减轻伤害，甚至从根本上根除意外事件的发生。任何改善都不是建立在奖惩之上，而是建立在事前防范与事后追踪的基础上，希望意外不要发生第二次。在事前就能够掌握可能会发生的意外，并加以消除，这才是医疗质量管理做的真正有价值的事！ 院感事件，没有技术事故，都是责任事件，树立“三线”思维，即感染防控是贯穿诊疗活动的“主线”、是保证患者安全的“底线”和依法执业的“红线”。 必须树立极强的质量安全意识，必须坚守底线，不得触碰红线。要有正确的质量安全观，有正确的感控价值观。 [color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]原创： [color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]漫谈医管
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发表于 2019-7-5 09:03
