早在2009年本轮医改启动之时，党和国家就明确提出要将基本医疗卫生服务作为公共产品向社会提供，将提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务作为改革的重要目标。由那时起，以改善可及性、发挥制度和体制优势，优化资源配置与利用效率为基本导向的医务卫生服务供给侧改革就被纳入改革重要日程[1]。近年来，作为实施医疗服务供给侧改革的制度安排，全国各地有关分级诊疗的实践探索方兴未艾，由此带给医疗服务供给模式、医疗服务管理模式以巨大而深刻的变化。随着健康中国战略的实施，分级诊疗也在慢性疾病诊疗、社区或居家养老康复，乃至覆盖人生命全周期的连续的健康保健实践中发挥重要作用。基于分级诊疗实践的医院感染防控策略再造也逐渐成为热点问题。
1 正确理解具有中国特色的分级诊疗制度设计与实践
1.1 推动分级诊疗制度设计与实施的源动力
社会成员对医疗服务的多层次、差异化需求是建立、实施分级诊疗模式的基本推动力量。习近平总书记在十九大报告中指出，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。这一矛盾在当前的医疗卫生领域同样有所体现，不平衡不充分的发展既体现在医疗卫生资源的配置与利用上，也体现在基本医疗卫生服务作为的供给上，还体现在人民对医改成果的享有上，这也正是推动我国进行分级诊疗制度设计与实施的源动力。
1.2 厘清分级诊疗的分级依据
现实中许多人也都以为，分级诊疗就是不同层级的医疗机构开展的诊疗活动。而实际上分级诊疗的“级”并不代表医疗机构规模的大小、级别的高低，而是以疾病处于急性或慢性的不同时段的不同情形时医疗机构所承担的诊疗功能和任务作为依据。由于在整体诊疗过程中的功能定位和所承担任务不同，城市大型公立医院、城乡基层医疗机构及民营医疗机构所面临的诊疗风险也各有特点。因此，很难得出大医院的医院感染风险更大，或基层医疗机构的医院感染风险相对更小的结论。
1.3 分级诊疗制度设计与实施的实践特点
一是体系建设与机制创新并重。我国现行分级诊疗制度，是在借鉴世界其他国家逐级转诊制[2]的基础上逐步建立起来的，但又有着鲜明的国情特点。分级诊疗制度设计之初，就明确了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的总体思路和基本原则，在实践过程中紧紧围绕构建基于准确功能定位的分级诊疗体系，以提升基层诊疗能力、完善配套政策支持保障等为关键因素，着力引导医疗服务资源下沉，改善医疗服务供给其可及性；全面推进以医联体、医共体和基于远程医疗技术医疗协作机制等为主体形式的医疗服务联合供给制度的建立与实施；优化基层服务资源配置，开展医疗对口帮扶、精准帮扶，提升基层基本医疗服务能力；鼓励社会资源参与分级诊疗体系构建与服务提供，推动独立临床检验、临床影像、血液透析和康复中心、护理中心等第三医疗机构健康发展，激发行业潜能活力；加强行业监管，合理限制公立医院规模扩张，探索PPP模式在医疗服务领域的实践，严格查处各类医疗机构的超能力、超范围等违法违规执业行为，规范医疗服务供给等重点工作展开。
二是围绕提供可覆盖社会成员全生命周期的全面、连续的健康照护，持续推动分级诊疗深化。在实践中主要体现在3个层面：（1）在个体病例或具体病种的临床诊治层面，围绕疾病（病种）诊疗需要完善“首诊—转诊”的诊疗流程设计；（2）在促进基本医疗服务社会供给更加公平、可及、整体、效能，平衡基本医疗服务社会供需层面，围绕有效缓解“看病难”、“看病贵”的矛盾完善医疗服务的分层级、差异化供给；（3）在全面落实健康中国战略部署，全力实现医疗服务由关注病到关注人，再到关注健康的宏观卫生健康政策改革层面，围绕构建可覆盖全人口、全生命周期的全面、连续的健康照护的目标，创新基本卫生服务提供的制度安排。
2 准确把握分级诊疗模式下医院感染防控特点
2.1 医疗服务体系整体医院感染风险发生变化
就医疗机构的医院感染防控而言，以往的医院感染风险主要是来自医疗机构本身的“内源性”风险，风险影响范围也相对局限在“院墙”内，医疗机构也将医院感染防控的主要精力放在做好内部风险防控方面。当前分级诊疗模式逐步建立并持续推进的形势下，以往相对局限的医院感染防控风险，伴随着医疗服务资源和技术的“下沉”“溢出”；医务人员的流动与患者的“分流”以及诊疗服务领域拓展和服务“链条”的延伸拓展；医院感染的“外源性”风险越来越大，也越来越突出。
2.2 二级以下医院和基层医疗机构医院感染风险增大
实施分级诊疗制度以来，二级以下医院和以城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院为主体构成的城乡基层医疗机构就诊人次和诊疗业务量显著增加；承接在大医院完成疾病急症期救治的患者越来越多，与大医院在诊疗技术和实践上的衔接越发紧密；慢性病、老年病诊治任务更加集中和繁重；以家庭签约服务、居民健康管理为基础，医学照护模式日益普及。这些因素使得此类医疗机构诊治疾病的难度相应增大，诊疗实践中所涉及的诊疗技术、手段和用药的复杂程度相应提升，就诊者和医务人员接触医院感染风险、发生感染职业暴露的时点前移，危险加大。但当前医院感染管理实践中的整体防控力量与能力不足、防控资源配置和专业发展不平衡不充分的矛盾体现的更加突出。
2.3 对“非传统”医院感染风险的重视亟待提升
分级诊疗推进过程中医院感染“易感”风险的扩大，主要与两个方面的因素有关：一是由于在现实诊疗实践中，原本由医疗机构承担的物业保洁（环境清洁）、医用织物洗涤、消毒供应管理，以及临床检验检查等业务，越来越多地采用了包括服务外包，购买独立第三方服务，以及公私合营（PPP）等新型实现模式，使得医疗机构对与此类业务相关的“传统”医院感染风险的监督变得相对困难和“薄弱”，这些传统风险也随之被“放大”并转化成为“非传统”风险。二是随着医疗服务供给模式和诊疗技术手段的发展和创新，价格昂贵的一次性使用诊疗器械的复用、外来器械管理，以及远程医疗等新表现形式的“非传统”医院感染风险相继出现。
由于人们对此类“非传统”医院感染风险相对缺乏了解，因此，在如何制定和实施针对性防控策略方面也面临巨大的挑战，此问题亟待引起各级医疗管理者的高度重视。
3 科学构建分级诊疗制度构架下的医院感染防控策略
3.1 将医院感染防控理念的树立和能力的提升纳入分级诊疗制度设计之中
虽然地处不同地域的不同级别、不同类别的医疗机构，在整体医疗服务供给体系中的功能定位，所处地位和所发挥的作用不同，其具体管理模式和运行方式也可能存在差异，但是，就加强和规范医院感染防控管理而言，对所有医疗机构的基本要求是同质化、无差别的，处于分级诊疗体系中的医疗机构必须树立医院感染防控管理本质是风险管理，实质是对感染性疾病实施科学诊疗、预防与控制的理念，明确新时期医院感染防控的目标，在于通过对医院感染风险及时、准确地识别、干预与控制，有效降低和控制相关感染的发生，保障包括患者、医务人员在内的全体社会成员的健康安全。这种保障不仅仅局限在社会成员因处于疾病状态而接受医学诊疗照护，尤其是住院治疗期间，也包括覆盖社会成员全生命周期的医疗保健照护的全过程。应将新时期医院感染防控的理念和目标纳入分级诊疗制度设计之中充分落实。
3.2 促进医院感染防控理念在分级诊疗推进过程中的转化
首先，要厘清新时期医院感染防控的主体责任，实现防控主体责任向各级医疗机构，尤其是临床医护人员的“回归”，进一步明确医疗机构及其医务人员是医院感染防控主体力量、主战部队的定位，强化、压实分级诊疗模式推进过程中医院感染防控的主体责任，促进不同医疗机构明确功能定位和落实责任分工，以及医务人员根据岗位职责积极、主动地学习医院感染防控理念和技能。
其次，推动优质医院感染防控资源的下沉、外溢。如前所述，近年来，随着各地分级诊疗制度实践，医院感染风险也呈现出下沉、外溢的情况。这势必要求相对集中于城市大医院中的优质医院感染防控资源下沉、外溢，并纳入医联体、医共体建设，以及县医院和基层医疗机构能力建设之中。
再次，协同推进不同层次精准化医院感染防控措施的落地。就整体精准医院感染防控策略的实施而言，大体上包括三个层级的内涵：一是临床个体感染病例的精准化诊疗，这是对临床医务人员医院感染防控主体责任的基本要求；二是整体医院感染防控态势的精准化监测，这是对各层级医疗机构立足医院感染防控规范和职责的基本要求；三是区域（行业）医院感染防控管理的精准化发力，这是对各级政府行业主管部门及相关机构履行社会管理职责的基本要求。在推进分级诊疗制度建立与实施的背景下，前两个层次的精准化医院感染防控是对各级医疗机构及其医务人员共同且基本的要求，需要其积极主动实施。而在区域（行业）医院感染防控管理的层面，则需要各级地方政府在推动分级诊疗制度建立的实践中统筹布局，这种布局也符合大卫生管理格局[3]的改革思路。
3.3 围绕实践推动医院感染防控重点工作的落实
一是以实施健康中国战略的需要为引导，立足建立覆盖全生命周期，连续、动态的分级诊疗、保健和照护模式的要求，以临床诊疗医院感染防控为基础，将经实践证明行之有效且可借鉴、可复制、可推广的医院感染防控策略和实践向保健、康复、养老和健康管理等领域延伸，向基层医疗、预防、保健机构和社区、家庭、居民扩散。逐步实现由防控相关感染向防控健康保健相关感染的实践跨越。
二是全力推动多层级、多领域、多机构，以及机构内多专业、多部门间的医院感染防控联合协作机制的建立，促进医院感染防控由专业管理向综合治理转化。尤其要将医院感染防控工作纳入居民健康管理、医疗联合体建设、卫生下乡、医疗卫生对口支援，以及卫生精准扶贫等与公共卫生服务提供和分级诊疗模式密切相关的政策措施之中，促进形成主体多元化、防控策略多样化、防控实践多级化的医院感染防控新格局。同时，要适应新时期开展医院感染防控的要求，逐步实现基于动员全社会力量参与的综合治理模式，强化医院感染防控管理的整体性、系统性和慎独性[4]。
三是完善医院感染监测与控制，提升医院感染风险识别与干预能力。对任何地方、任何级别和类别的医疗卫生机构而言，精准测量医院感染风险都是做好科学防控、准确防控的前提，也是合理制定与实施干预策略的基础。在分级诊疗的框架下，对不同机构开展测量——无论是测量范围还是测量能力的要求可能存在差异，所采用的监测手段和工具或许也不尽相同，但要求医院感染监测更（贴近）临床、更循证、更系统、更精准的原则是相同的。监测主要内容包括：感染风险识别与预警、感染疾病（个体病例与暴发/聚集/流行）发生预测评估、感染性疾病标准预防/防护机制的实施及效果，以及感染性疾病对个体及群体健康的影响等。
【参考文献】
[1]付强.分级诊疗要更接地气更有实效[J].中国卫生，2018，391(3)：85.
[2]方少华.全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J].卫生经济研究，2014，01：18-21.
[3]顾昕.新医改成功的组织保障：从管办分离到大部制[J].中国医院院长.2008(22)：55-61.
[4]付强.完善新时期医院感染防控顶层机制设计[J].华西医学.2018，33(3)：4.
原标题：分级诊疗制度框架下医院感染防控策略分析
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发表于 2019-6-26 09:01
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