国家卫生健康委关于江苏省东台市人民医院发生血液透析患者感染丙肝事件有关情况的...

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国卫医函〔2019〕131号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
　　2019年4—5月，江苏省东台市人民医院发生一起血液净化中心血液透析患者感染丙肝事件，事件共导致69例患者感染丙肝。经调查认定，该事件是一起因感染预防与控制工作制度落实不到位等引起的严重院内感染事件。这次事件性质恶劣，后果严重，现予以通报如下：
　　一、事件基本情况
　　4月12日，东台市人民医院血液净化中心1名血液透析治疗患者因出现消化道临床症状，分别于4月15日、19日送检丙肝抗体和丙肝病毒核酸检测，检测结果均为阳性。该院遂对血液透析患者进行乙肝、丙肝病原学检查，至5月12日，接受病原学检查的38例患者中有11例丙肝抗体检测结果阳性。5月13日，东台市人民医院向东台市卫生健康委报告该院疑似发生院内感染。经筛查，在该院接受血液透析治疗的全部161例患者中，共确诊新增诊断丙型肝炎病毒感染患者69例。
　　此次事件暴露出当事医院“以病人为中心”观念淡薄，盲目追求规模扩张，疏于质量安全管理，重大风险防范意识不强，感染防控措施执行不力，对存在的问题不整改，长期“带病”运行等一系列问题。东台市人民医院存在的主要问题包括：
　　（一）血液净化中心布局流程不合理。普通透析区、乙肝患者透析区、丙肝患者透析区和其他需隔离患者的透析区域之间未建立规范的物理隔离，各隔离透析区共用通道和护士工作站，隔离透析区内物品未专区专用。透析治疗区域内洗手池设置数量少、距离远，有的隔离透析区内无洗手池。
　　（二）血液净化中心人力配备和能力不足。2019年2月血液净化中心的透析机由32台增加至49台，血液透析治疗量显著增加，但医生和护士并未相应增加，且多名护士未经过血液净化专业培训。仅有兼职工程师1名，未达到设置20台以上的透析机应当配备1名专职技师的要求。
　　（三）感染防控制度措施执行不力。该院161例血液透析患者中，有31例未按规定进行每6个月一次的例行传染病标志物复查。需隔离透析的传染病患者未按要求在隔离透析治疗区进行专机透析，隔离透析患者和非隔离透析患者在不同透析治疗区之间流动，混用透析机。各透析治疗区之间护士和所用透析机未做到相对固定。肝素使用量与实际透析工作量存在较大差距，存在用药不规范和不安全注射的风险。手卫生制度不落实，存在以使用手套代替洗手的现象。消毒隔离制度执行不力，环境及物表保洁不到位。
　　（四）医院感染监测与传染病报告制度未执行。未按照《医院感染管理办法》的规定规范实施感染监测，未及时发现感染病例和感染隐患，确诊传染病病例未在规定时间内及时上报。
　　二、事件处理结果
　　江苏省有关部门已根据干部管理权限和《医院感染管理办法》等规定，对相关责任人进行了严肃查处。对东台市人民医院党委书记、院长和分管副院长予以免职，并进一步调查处理；对盐城市和东台市卫生健康委相关负责人和医院相关责任人予以相应处理。盐城市卫生健康委已经责令东台市人民医院血液净化中心停业整顿，并将透析患者分流至其他医院继续治疗。对涉事5名医师、14名护士分别处以暂停执业6个月至1年执业活动，直到吊销执业证书的处罚。江苏省卫生健康委取消东台市人民医院三级乙等资格，按二级综合医院管理，整改期1年。
　　三、工作要求
　　地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要站在维护人民群众健康权益的高度，进一步提高政治站位，树立底线意识，强化岗位责任，高度重视医疗质量和医疗安全管理，避免此类事件再次发生。 
　　（一）增强责任意识，压实防控责任。各地要按照《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔2019〕480号）要求，全面落实医疗机构感染预防与控制基本制度，切实履行政治职责，明确工作目标和岗位职责，防控责任落实到具体科室和医务人员，主动践行“人人都是感染防控实践者”的理念，以高度负责任的态度为人民群众提供高质量的医疗服务。
　　（二）全面开展排查整顿，防范化解风险。全国卫生健康系统要以此为鉴，针对医疗机构感染防控工作，开展一次全面排查整顿。对各级各类医疗机构进行拉网式、不留死角的排查整顿。采取医疗机构自查、卫生健康行政部门检查的方式，排查感染防控组织建立及管理情况、相关规章制度落实情况、重点科室等情况，特别是开展血液透析治疗落实相关管理规范和基本标准的情况。对排查出的安全隐患建立问题台账，立查立改，实行销号管理。排查整顿的具体安排另行通知。
　　（三）加强教育培训，强化监管问责。地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要加强源头管理，全面开展感染防控基础知识、基本理论和基本技能的全员教育培训，不断提升识别风险、化解风险的能力水平。深刻汲取教训，强化内外部监管，严肃执纪问责，将感染防控作为核心考核内容纳入医院评审、评优评先等工作，不断规范执业行为，促进感染防控水平的持续提升。

国家卫生健康委
2019年5月31日
http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594/201906/2d47e45677fe4ff2b12e5afd3eb04891.shtml

小白天使

这事总理已经过问了，现在对这种感染暴发事件是“零容忍”！！！

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学好文件，做好院感控制，院感零容忍。

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学习文件精神，落实各项制度，做好感染风险排查工作，是我们每个感控人员的职责

ynosmile

执行文件，落实制度，全院全员参与，保障医患安全。