核心10制度延申

月光依旧

针对“十大核心制度”的一个延申。还有没有考虑到或者不妥当的，敬请老师指正/改进！

国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知—国卫办医函〔2019〕480号

十大核心制度的实施

感染预防与控制是医疗管理的重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。

一、感控分级管理制度

1、医院感控委员会组成（包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等）

2、医院感控委员会职责；组成部门的感控职责；协作联席制度（明确各层级内部、外部沟通协作机制）

3、感控管理部门职责

4、临床与医技科室感控管理小组以及感控专（兼）职人员职责。

5、三级管理或二级管理工作制度（“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理）

6、规范预检分诊制度；流程（发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理）

二、感控监测及报告管理制度

（一）涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等，以及依法依规上报等活动的规范性要求。

（二）基本要求。

1、健康保健相关感染监测与报告管理制度

2、监测计划（监测的类型、指标、方法以及监测结果数据信息收集、分析、反馈等）

3、监测及报告职责

（1）明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任；监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。

（2）监测保障（物资、人员和经费等方面的保障；信息化；将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系）3．加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进及效果评价。

三、感控标准预防措施执行管理制度

1、标准预防制度及措施

2、手卫生

（1）手卫生管理制度（包括宣教、培训、考核、监督职责、设施等）

（2）医务人员手卫生规范（措施）（包括临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理）

（3）手卫生监测及考核规范

3、隔离。

（1）医院（科室）隔离制度（培训、落实及督查、考核）

（2）隔离措施（根据感染性疾病的传播途径及特点，强调感染源隔离、保护性隔离；物理屏障、行为屏障。取消床边隔离）

（3）防护用品使用规范

4、环境清洁消毒。

（1）环境清洁消毒制度（职责、实施、督查监测、考核）

（2）环境清洁消毒规范、流程（不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程和监督检查）

（3）床单元终末处置流程

（4）感染暴发（疑似暴发）环境清洁消毒制度

（5）医院空气净化管理制度（空调通风系统、空气净化系统、新风管理和进行监管的主体部门及其职责，操作规程及监测程序）

（6）医疗用水清洁消毒管理规范

5、诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌。

（1）医院诊疗器械和物品清洁消毒和/或灭菌管理制度

（职责、实施、督查监测、考核）

（2）医院诊疗器械和物品清洁消毒和/或灭菌规范、流程（包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等）（质量追溯机制和相应的应急预案）

（3）特殊情况下诊疗器械、器具和物品规范

（4）内镜清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程（包括清洗消毒灭菌质量监测和反馈）

（5）外来器械、植入物清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程（包括清洗消毒灭菌质量监测和反馈）

（6）操作人员职业防护规范

（7）一次性使用诊疗器械/物品管理制度

（8）消毒药械管理制度

6、安全注射。

（1）安全注射管理制度（管理责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理；职责、实施、督查监测、考核）（一次性使用注射用具一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用）

（2）安全注射技术规范和操作流程（注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制）

（3）无菌技术操作规范

7、突出工作重点，做好重点科室感控工作—制订预防控制措施

（1）新生儿病房或新生儿ICU感染预防与控制措施

（2）手术室感染预防与控制措施

。。。。。。

四、感控风险评估制度 

（1）医院感控风险评估制度

（2）感控风险评估实施规范（方法、项目、防控干预策略、定期）

（病例风险评估：

病种风险评估：

部门（科室）风险评估：

感染聚集、流行和暴发风险评估：）

（3）感染高危人员筛查措施

五、多重耐药菌感染预防与控制制度

（1）多重耐药菌感控管理制度（职责、实施、督查监测、考核）

（2）多重耐药菌感染预防与控制措施规范流程（多重耐药菌包括但不限于： MRSA、VRE、CRE、CR-AB、CR-PA及本院特点的耐药菌）

（3）耐药菌防控联席制度（感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相关学科的多部门协作机制）

（4）细菌耐药预警规范

（5）微生物标本送检规范（检验）

（6）抗菌药物合理使用制度（药学、医务）

六、侵入性器械/操作相关感染防控制度

1、侵入性器械相关感染防控

（1）侵入性器械相关感染防控制度

（2）侵入性诊疗器械名录

（3）各类侵入性诊疗器械相关感染防控措施、流程

（4）各类侵入性诊疗器械相关感染病例目标性监测方案、措施依从性监测（措施、数据管理、反馈、持续改进等）

2、手术及其他侵入性操作相关感染防控

（1）手术及其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染防控制度

（2）手术及其他侵入性诊疗操作的名录

（3）风险评估、感控措施、流程

（4）目标监测、措施依从性监测（测数据总结、分析、反馈，持续质量改进）

（5）手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用规范（可并前项）

七、感控培训教育制度

1.感控全员培训制度（基本内容包括但不限于：培训目标、适用对象、进度安排、实施方式，以及考核评估等）

2.培训大纲（明确不同层级、不同岗位工作人员）

3.培训计划（形式、内容与方法等），每年至少开展1次感控法律法规、知识和技能专项培训

4.感控知识与技能培训教育考核方案（将考核结果纳入相关医务人员执业资质（准入）、执业记录和定期考核管理）

5.宣教（向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务）

八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度

1、感染病例监测及报告制度

2、医院感染（医疗保健相关感染）诊断规范（？）

3、感染暴发管理制度（责任、处罚）

4、感染疑似暴发、暴发报告、处置、控制管理制度、规范、流程

5、感染暴发工作程序和工作预案

6、应急处置专家组

7、应急演练规范

九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度

1、感染性职业暴露管理制度（管理主体及其职责、监督、培训、考核）

2、感染性病原体职业暴露预防、处置及报告规范、流程（暴露报告管理体系与流程、暴露后评估、处置和随访，检测、预防用药等应对处置措施）

3、防护用品（见前）

4、预防感染性病原体职业暴露相关医务人员疫苗接种管理制度

5、应急演练

十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度

1、传染病疫情监测、报告、预防和控制工作的主体部门、人员及其职责（明确感控管理部门或人员指导监督传染病相关感染防控工作开展的职责——培训、监督）（疾控）

2、参与建筑设计管理规范

3、预检分诊制度（见前）

4、隔离防护措施、流程（见前）

5、疫点管理及终末消毒制度、流程

6、医疗废物处置管理制度

溜溜球2016

先睹为快，谢谢分享！

ynosmile

十大制度正在学习执行中！              

蔚蓝波西

我们各科室在组织学习“感控十项核心制度”

黛影

对照检查发现细节做的都不好，需要进一步整改。

zyl666444

十大制度正在学习执行中！

guigui198934

十大制度正在学习执行中！      

倾心一世

十大制度正在学习执行中！

gank426

正在学习整理中，谢谢老师

月光依旧

抱歉！再次看了一下，第二项没有完成，重新发一次吧。敬请指正！
国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知—国卫办医函〔2019〕480号
十大核心制度的实施
    感染预防与控制是医疗管理的重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
    根据通知要求，结合本单位实际工作特点，更新、修订、完善感控制度。要求包括但不限于此范围，而且必须科室参与，感控委员会讨论通过。
一、感控分级管理制度
1、医院感控委员会组成（包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等）
2、医院感控委员会职责；组成部门的感控职责；协作联席制度（明确各层级内部、外部沟通协作机制）
3、感控管理部门职责
4、临床与医技科室感控管理小组以及感控专（兼）职人员职责。
5、三级管理或二级管理工作制度（“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理）
6、规范预检分诊制度；流程（发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理）

二、感控监测及报告管理制度
1、医疗保健相关感染监测与报告管理制度
2、监测计划（监测的类型、指标、方法以及监测结果数据信息收集、分析、反馈等）
3、监测及报告职责
（明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任；多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践；监测保障（物资、人员和经费等方面的保障；信息化；将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系）；执行情况的监管，持续质量改进及效果评价）

三、感控标准预防措施执行管理制度
1、标准预防制度及措施
2、手卫生
（1）手卫生管理制度（包括宣教、培训、考核、监督职责、设施等）
（2）医务人员手卫生规范（措施）（包括临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理；手卫生设施完善）
（3）手卫生监测及考核规范

3、隔离。
（1）医院（科室）隔离制度（培训、落实及督查、考核）
（2）隔离措施（根据感染性疾病的传播途径及特点，强调感染源隔离、保护性隔离；物理屏障、行为屏障。取消床边隔离）
（3）防护用品使用规范
4、环境清洁消毒。
（1）环境清洁消毒制度（各部门职责、实施、督查监测、考核）
（2）环境清洁消毒规范、流程（不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程和监督（过程监测+效果监测）检查）
（3）床单元终末处置流程
（4）感染暴发（疑似暴发）环境清洁消毒制度
（5）医院空气净化管理制度（空调通风系统、空气净化系统、新风管理和进行监管的主体部门及其职责，操作规程及监测程序）
（6）医疗用水清洁消毒管理规范（监管和监测）
5、诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌（消毒供应中心制度！）
（1）医院诊疗器械和物品清洁消毒和/或灭菌管理制度
（职责、实施、督查监测、考核）
（2）医院诊疗器械和物品清洁消毒和/或灭菌规范、流程（包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等）（质量追溯机制和相应的应急预案）
（3）特殊情况下诊疗器械、器具和物品规范
（4）内镜清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程（包括清洗消毒灭菌质量监测和反馈）
（5）外来器械、植入物清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程（包括清洗消毒灭菌质量监测和反馈）
（6）操作人员职业防护规范
（7）一次性使用诊疗器械/物品管理制度
（8）消毒药械管理制度
6、安全注射。
（1）安全注射管理制度（责任部门+监督部门：管理责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理；职责、实施、督查监测、考核）（一次性使用注射用具一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用）
（2）安全注射技术规范和操作流程（注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制）物资足够：PPE+锐器盒
（3）无菌技术操作规范
7、突出工作重点，做好重点科室感控工作—制订预防控制措施
（1）新生儿病房或新生儿ICU感染预防与控制措施
（2）手术室感染预防与控制措施
（3）产房感染预防与控制措施
（4）产科（母婴同室）感染预防与控制措施
（5）门急诊科医院感染预防与控制措施
（6）口腔科医院感染预防与控制措施
（7）介入手术室医院感染预防与控制措施
（8）输血科医院感染预防与控制措施
（9）内镜室医院感染预防与控制措施
（10）消毒供应中心医院感染预防与控制措施
四、感控风险评估制度 
（1）医院感控风险评估制度
（2）感控风险评估实施规范（方法、项目、防控干预策略、定期）？
（病例风险评估：
病种风险评估：
部门（科室）风险评估：
感染聚集、流行和暴发风险评估：）
（3）感染高危人员筛查措施
五、多重耐药菌感染预防与控制制度（根据本单位实际情况来定）
（1）多重耐药菌感控管理制度（职责、实施、督查监测、考核）
（2）多重耐药菌感染预防与控制措施规范流程（多重耐药菌包括但不限于： MRSA、VRE、CRE、CR-AB、CR-PA及本院特点的耐药菌）
（3）耐药菌防控联席制度（感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相关学科的多部门协作机制）
（4）细菌耐药预警规范
（5）微生物标本送检规范（检验）
（6）抗菌药物合理使用制度（药学、医务）
六、侵入性器械/操作相关感染防控制度
1、侵入性器械相关感染防控
（1）侵入性器械相关感染防控制度
（2）侵入性诊疗器械名录（侵入性操作目录不是让感控人员制定，而应该是各个科室建立本科室自己的目录，提交给感控科，最后形成全院性的目录）
（3）各类侵入性诊疗器械相关感染防控措施、流程
（4）各类侵入性诊疗器械相关感染病例目标性监测方案、措施依从性监测（措施、数据管理、反馈、持续改进等）
2、手术及其他侵入性操作相关感染防控
（1）手术及其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染防控制度
（2）手术及其他侵入性诊疗操作的名录
（3）风险评估、感控措施、流程
（4）目标监测、措施依从性监测（测数据总结、分析、反馈，持续质量改进）
（5）手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用规范（可并前项）
七、感控培训教育制度
1.感控全员培训制度（基本内容包括但不限于：培训目标、适用对象、进度安排、实施方式，以及考核评估等）
2.培训大纲（明确不同层级、不同岗位工作人员）
3.培训计划（形式、内容与方法等），每年至少开展1次感控法律法规、知识和技能专项培训
4.感控知识与技能培训教育考核方案（将考核结果纳入相关医务人员执业资质（准入）、执业记录和定期考核管理）
5.宣教（向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务）

八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度
1、感染病例监测及报告制度
2、医院感染（医疗保健相关感染）诊断规范（？）
3、感染暴发管理制度（责任、处罚）
4、感染疑似暴发、暴发报告、处置、控制管理制度、规范、流程
5、感染暴发工作程序和工作预案
6、应急处置专家组
7、应急演练实施方案、措施
九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度
1、感染性职业暴露管理制度（管理主体及其职责、监督、培训、考核）
医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度
2、感染性病原体职业暴露预防、处置及报告流程（暴露报告管理体系与流程、暴露后评估、处置和随访，检测、预防用药等应对处置措施）
3、防护用品（见前）
4、预防感染性病原体职业暴露相关医务人员疫苗接种管理制度
5、应急演练
十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度
1、传染病疫情监测、报告、预防和控制工作的主体部门、人员及其职责（明确感控管理部门或人员指导监督传染病相关感染防控工作开展的职责——培训、监督）（疾控）
2、参与建筑设计管理规范
3、预检分诊制度（见前）
4、隔离防护措施、流程（见前）
5、疫点管理及终末消毒制度、流程
6、医疗废物处置管理制度

小白天使

很多感控人都在努力学习中。。。

月光依旧

期待各位老师指正、讨论，把这个“制度”落实到位！

ygkcly

感控人头大了，要对照修订了

小白天使

病例风险评估与病种风险评估是临床感觉比较难的课题。。。

勤劳的小蜜蜂

正在学习整理中，准备开展医院感染十项核心制度培训。学习老师分享！

元小宝

感谢老师的分享，学习了！

卡西莫多

到底是“核心制度”还是“基本制度”呀？好像是基本制度样

286839512

十大制度正在学习执行中！   

xzm123

十大制度正在学习培训中

段峰

学习了，谢谢老师的分享。