磷霉素能用于抗鲍曼不动杆菌的药敏试验吗？

海内知己

一位外院病人，重度烧伤，分泌物细菌培养结果是ESBL+的鲍曼不动杆菌，美罗培南前期用了十几天，此时已耐药，只有磷霉素是敏感的，喹诺酮类有三个药中敏，而医生就单选了磷霉素使用，十几天后病人因耐药菌（鲍曼、绿脓、霉菌）感染而死亡。
我认为医生是不合理的用药。查检验室的CLSI“抗微生物药物敏感性试验执行标准”16版，未提及磷霉素能用在耐药的G-上，我认为是医院的检验室有问题，他们选用磷霉素在此药敏单子上就没有依据。
请各位高手，给予帮助。检验室药敏单子上的药物谁来定？依据在哪里？

海内知己

王药师认为：
1、药敏试验的临床意义：实际上，测细菌对常用抗生素敏感性的体外试验有很多局限性。
（一）CLSI药敏标准制定中的局限性
美国临床实验室标准化委员会（CLSI）的药敏标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定。一般情况下，最高血药浓度（Cmx）高于待检菌最低抑菌浓度（MIC）4-8倍为敏感（S）；Cmx/MIC=1-2倍为中介度;Cmx/MIC<1为耐药(R)。
虽然不同的药物在判断敏感等级时Cmx/MIC比值不完全与上述数字相同，但有一个因素是一致的，即都是按血药浓度为基础制定的标准。
目前CLSI还没有对局部感染的药敏判断标准。由于抗菌药物进入体内后并不是一定血药浓度高于其他体液或组织浓度，如头孢派铜在用药1～3 h后胆汁中的浓度是血液浓度的100倍；环丙沙星在尿液的浓度可达200 mg是血液的50倍；左氧氟沙星在肾组织的浓度是血液的2～5倍。因此如果在上述高药物浓度部位感染时，按CLSI制定的标准判断敏感性就不能获得体外药敏和体内疗效一致的结果。
（二）体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的动态变化
不同的患者感染的病原菌不同、病原菌的数量不同、药物与血浆蛋白结合率不同、药物代谢产物是否具有与原药类似的抗菌活性等，这些因素都会改变药物在体内的抗菌活性。
（三）体外药敏判断标准未考虑药代学因素
某些药物判断折点与剂量不协调。
抗菌药物体内疗效与以下的PK/PD参数有关：对时间依赖性的抗菌药如β-内酰胺类的药物，大环内脂类、克林霉素、糖肽类等以T>MIC，即在两次用药间隔的时间中应有大于50 %时间的血药浓度高于MIC值,才可达到临床疗效；而氨基糖甙类和喹诺酮类属浓度依赖性抗生素，与疗效有关的参数是AUC/MIC，即曲线下面积。当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治疗可获得临床疗效；药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物浓缩部位可有疗效；药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。但对β-内酰胺类的药物只有当剂量达到T>MIC大于50 %时临床疗效才可达到85 %以上。
目前制定的折点和剂量的关系中某些药物并不能达到折点、剂量和疗效的统一：如头孢噻肟，CLSI的判断MIC标准是≤8、16～32、>64，敏感等级分别为S、I和R。研究表明，如果按CLSI判断标准常规用药不能达到T>MIC大于50 %的标准,而只有把判断MIC标准修改为≤1为S、2为I、4为R，剂量为1g/q8h时可达到T>MIC大于50 %的标准，才可有临床疗效。其他β-内酰胺类的药物如头孢唑肟、头孢曲松、氨曲南等也存在同样的问题。在近年的ECCMID（欧洲微生物和感染疾病年会）有很大呼声要求CLSI改变药物判断标准的折点，有些国家建立自己国家的标准，目的就是达到折点、剂量和疗效的统一。
（四）未找到真正的感染菌
有菌部位标本如痰、咽试子、前列腺液、粪便、尿液、阴试子等，在培养出细菌时都面临判断该细菌是致病菌或携带菌的问题，而这些标本的采集很难不污染携带菌；无菌部位的标本如血液和脑脊液，如培养出表皮葡萄球菌或类白喉棒状杆菌也有识别的必要。 现代感染的特点是，低免疫人群大大增多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这些特点给致病菌的判断带来了困难。可想而知，按不是感染菌的药敏结果去治疗感染菌，是不可能获得一致结果的。
2、磷霉素的单独使用（或者说抗菌药的规范使用）：磷霉素抗菌作用比较弱，常需与其他抗生素如β一内酰胺类或氨基糖苷类合用。也可与万古霉素等合用，以治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染。对于你说的感染单纯使用磷霉素抗感染是不行的，应该考虑联合用药。

星火

在高耐药环境里，联合不常用的抗菌药，会收到奇效。

楚楚

2# fjzzzyyygk

氨基糖苷类、磷霉素一般都是联合用药，单独使用都是不恰当的，这不能怪检验科，要怪只能怪医生的抗菌药物方面的知识太缺乏了

拙凌

根据《抗微生物药物敏感性试验执行标准》，确实不推荐磷霉素作为不动杆菌的药敏试验之一。因此检验科在药敏的选择上存在问题。

绿谷

一位外院病人，重度烧伤，分泌物细菌培养结果是ESBL+的鲍曼不动杆菌，美罗培南前期用了十几天，此时已耐药，只有磷霉素是敏感的，喹诺酮类有三个药中敏，而医生就单选了磷霉素使用，十几天后病人因耐药菌（鲍曼、绿脓 ...
fjzzzyyygk 发表于 2009-9-20 22:31

                               
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重度烧伤伴感染病人单用磷霉素绝对不合理，像这种情况应该采取猛击治疗，该出手时就出手，况且磷霉素只对G+菌有作用，我觉得临床医生和检验人员均有责任。

拙凌

磷霉素不是只对G+菌有作用，根据药典，磷霉素对大肠杆菌、奇异变形杆菌、部分铜绿假单胞菌等G-杆菌也有一定的抗菌作用。就本例来说，针对不动杆菌选择磷霉素为药敏试验之一不合适，而临床根据药敏结果选择用药本无可厚非，毕竟磷霉素也适用于皮肤及软组织感染，但忽视了病情的严重程度以及磷霉素本身的抗菌效果。

jxgl

磷霉素1h后+舒普森

muniuxing

认真学习了，我学的艰难，但是能读懂，上学时就不喜欢药理，现在吃亏了，努力学习！！！