讲者：高晓东
整理：王玉兰
责编：张静
来源：2019年全国感控与耐药感染大会
2019年5月31日，第15届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第3届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议开幕式在上海跨国采购会展中心隆重举行，开幕大会进行了《中国碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（CRO）感染预防与控制技术指引》发布仪式，六大主委参加了启动仪式。全国各地感染、感控及相关专业的医护人员4500多人见证了隆重的这一刻。
大家对新鲜出炉的《CRO感染预防与控制技术指引》是否已经产生好奇？且听来自复旦大学附属中山医院感染管理科的高晓东教授对该技术指导进行的解读。
一、出台背景
多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism, MDRO)，是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。其中最需要关注的是碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO），主要包括耐碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和耐碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）三种类型。
鉴于全球日益严峻的CRO防控形势，WHO和美国疾病控制中心（CDC）均把CRO的危险级别确定为首要等级，实施积极有效的CRO感染防控措施，保障患者安全。
在我国CRO感染情况也非常严峻，根据2017年中国医院感染监测报告老显示， 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）快速上升，均超20%。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药菌分别接近30%和70%，患者发生CRO感染后，可供治疗选择的抗菌药物极少，病死率显著增高。
CRO的耐药产生与传播与三方面因素有关：
1、CRO具有外膜的低通透性、金属β-内酰胺酶的水解和主动外排泵过度表达等分子生物学方面机制导致细菌耐药。
2、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药；
3、医疗机构预防与控制措施不当，导致CRO在医疗机构内交叉传播，产生更多的耐药菌株。
遏制细菌耐药各国在行动：
胡必杰教授代表中国政府参加WHO会议，各国都在行动，我国于2016年多部委联合发起《遏制细菌耐药菌国家行动计划2016－2020年》。
二、防控原则
（一）集束化措施
CRO可以通过医务人员的手、污染的器械或者物体表面引起耐药菌广泛传播，给感染防控带来很大的挑战。单独一项防控措施不足以阻断CRO的院内传播，应执行集束化（bundles）措施来阻断耐药菌在院内的传播。
主要措施包括正确的手卫生；正确使用个人防护用品；限制患者的转运；器械设备专人专用；优先清洁和消毒患者病房；减少侵入性装置的使用等。
对于CRO防控来说，严格管控抗菌药物的使用、进行有针对性的主动筛查是非常重要的防控措施。同时，对院内CRO的流行情况，应与临床科室密切配合制定切实有效的监控策略，掌握CRO流行动态，并定期反馈监测数据。
（二）合理使用抗菌药物
1、减少不合理抗菌药物使用
强化替加环素、碳青酶烯类抗菌药物临床应用的监督管理，严格落实抗菌药物分级和医师处方权管理。
优化抗菌药物品种品规结构，及时将临床效果确切、经济性好、安全风险低的药品纳入供应目录。
鼓励将青霉素类、呋喃妥因等即能控制感染又不容易诱导耐药经典抗菌药物如哌拉西林/他唑巴坦等纳入供应目录，规范合理使用，逐步提高其使用比例。
杜绝使用不符合PK/PD原理的药物。
做好抗菌药物应用管理工作，促进多学科合作，充分发挥感染、感控、药学和微生物等临床相关专业和部门的技术支撑作用。
2、规范采集送检，正确解读微生物检测报告
临床诊断为细菌真菌性感染的患者，应在开始抗菌治疗前，及时采集感染部位合格微生物标本送病原学检测。
入院新患者的微生物标本最佳采集时机是入院当天首剂抗菌药物使用前，避免次日采样送检，短期内重复采样送检无意义；初始抗菌治疗无效或效果不明显的患者，应在变更抗菌治疗方案前采样送检。
3、CRO感染的治疗原则
在初步排除定植菌污染及感染灶中存在的伴随菌后，依据CRO 的药敏试验结果和抗菌药物特点，选择合适的抗菌药物进行抗菌治疗，见下表
（三）手卫生
手卫生是感染防控最为重要的基础措施之一，控制医院感染，最简单，最有效，最方便，最经济方法。
良好的手卫生可显著降低CRO感染发病率、定植发生率，是减少医院感染发生的关键措施之一；主要包括充足和便于获取的手卫生设施、在正确的时机进行正确的手卫生、营造良好的手卫生文化等。
对于CRO感染/定植的患者，应优化诊疗流程，减少不必要的与患者及其周围物表接触的机会；若患者进行隔离，应加强医护人员和探视者的手卫生。CRO患者床旁应配备速干手消毒剂。
关注洗手池的污染问题
目前有证据表明洗手池是CRO的重要污染源，因此，医疗机构应重视诊疗区域内洗手池设置的位置及其清洁、消毒的管理。应根据喷溅范围合理设置洗手池位置，应远离患者、病床和配药、配餐和物品储存等区域，距离≥1m2。
洗手池不得用于倾倒患者的排泄物或污染物。洗手池宜有防溅措施，如控制龙头出水流速、安置隔板等，并定期清洁、消毒（如热水循环），保持洗手池的清洁和相对干燥。
在有CRO感染暴发或疑似暴发时，宜对洗手池开展采样检测CRO。如发现有CRO污染，应及时进行彻底清洁、消毒，或者更换相应部件。
配药室水龙头取样点见图示
举例：水龙头各取样点检测结果见下图
（四）主动筛查
早期辨别定植病人，降低传播风险，选择细菌定植率较高的两个或两个以上部位采集标本：鼻拭子，肛门拭子，发现感染者和定植者。
1、CRO感染患者的监测：包括患者感染症状的持续监测， CRO感染者实验室检测结果的定期监测。
对于有感染症状的患者，应及时送检微生物标本培养。当从临床或监测标本中检出CRO时，实验室应有相应的制度，使该结果能及时通知临床医务人员和感控人员，确保及时采取防控措施。
2、无症状的定植患者可成为潜在的传染源。仅靠感染患者的临床培养，可识别一小部分CRO定植患者，但难以对无症状的定植患者进行排查，全面的主动监测可避免此类情况的发生。
然而，基于目前成本效益的考虑，不建议医疗机构常规进行CRO定植患者的筛查，仅对特定或高风险人群进行主动筛查。
（1）暴发或流行期间，病区的所有入院患者：可能的情况下，应对所有入院患者进行筛查。如条件限制，应根据入院患者风险评估的结果，优先筛查高风险患者，包括：从CRO感染高危因素的科室（如ICU）转来的患者。
（2）暴发或流行期间，与感染者密切接触者的筛查：如条件限制，则应首先筛查与感染者接触频繁，或同一医疗组或护理组的患者，或共用设备的患者。
（3）不建议对感染者家属和病区内医务人员进行常规筛查。
粪便是最佳的标本，如果不易获取，则取直肠拭子。如果患者既往明确有CRO感染的，应再次筛查感染部位的标本。
鼻拭子：MRSA
咽拭子：CRAB
直肠拭子：ESBL、VRE、CRE、CRAB
入院当天；4天；每周；出院当天；
筛查阳性患者：住院小于30天患者不需要再筛查；
住院超过30天的，一月筛查一次。
（五）接触预防
1、正确穿戴个人防护用品，设备专用，CRO感染/定植患者使用的低度危险医疗器械（如听诊器、血压计等）专人专用；轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用后清洁消毒。所有设备用后应彻底终末消毒。
2、转运：应限制难以控制大小便和/或伤口分泌物的CRO感染/定植患者的活动范围，减少转运；如需转运时，应采取有效措施，防止患者污物播散，以减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。患者外出检查时应告知检查部门做好防控措施，若患者转运至另一科室或其他医疗机构，需通知转入机构做好防控措施。
3、医疗废物管理：双层黄色垃圾袋。
（六）隔离
隔离病人：ICU内感染或定植者病原菌
- MRSA，VRE
- CRAB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）
- CD（艰难梭菌）
- CRE（耐碳青霉烯类耐药肠杆菌）
1、单间隔离
优先考虑将CRO定植/感染患者置于单人病房（最好有独立的厕所）。如果单间数量不足应优先考虑传播风险大的患者，例如大小便失禁患者、伤口持续有分泌物的患者。
隔离房间入口应有明显的隔离标识，标识上标注有注意事项，隔离房间诊疗用品应专人专用。医务人员进入病房后穿戴适当的防护用品，执行接触预防措施，出病房后脱掉防护用品，进行正确的手卫生。
2、集中安置
当单人房间供不应求时，应对患者进行集中安置。即，将相同CRO感染/定植患者安置在同一房间或隔离区域，保证与其他患者有足够的床间距。将他们的护理活动限制在一个区域（可设物理屏障或划线标注），并防止患者与其他患者接触。
3、隔离性床单元
床边隔离的有效性存在争议，不得已的情况下，可对患者床单元进行隔离，保证与非感染患者的床间距（至少1.5米），同时不应将CRO感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的等易感患者安置在同一区域。
4、分组护理
接受隔离的患者，应使用专门的工作人员，特别是在CRO患者增多时或在暴发期间。工作人员在操作时，遵守正确的接触预防措施。
（七）清洁消毒原则
1、切实做好CRO感染患者/定植者病室的日常清洁与消毒，尤其关注高频接触表面的清洁与消毒，一旦发生CRO感染暴发，在未采取关闭病区的措施时，应加强整个病区的环境清洁与消毒工作。
2、做好终末清洁与消毒，必要时在常规清洁与消毒的基础上，增加紫外线照射，过氧化氢气雾消毒等措施。
3、执行“清洁单元”的原则，对使用过的或者有污染的清洁工具，推荐采用机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用的处置方式，以有效防止CRO的交叉污染。
4、推荐采用含氯类、过氧化物类、醇类和季铵盐类（双长链）等单方或复合型消毒剂。实施消毒过程中应严格执行消毒产品厂家推荐的消毒浓度与作用时间。
5、开展全体医务人员业务培训，加强对保洁人员的业务指导与培训，强化环境清洁与消毒的执行力，做到环境清洁与消毒规范、有效。如发生医院感染暴发时，应对整个病区进行严格的清洁消毒。
6、日常的清洁与消毒
有明显污染的情况下，应先去污，再实施消毒；没有明显污染的可以直接进行擦拭消毒，推荐采用清洁—消毒“一步法”产品，如一次性消毒湿巾。
应有序进行清洁与消毒流程，应先对无CRO感染/定植患者的病房或区域实施清洁与消毒，最后安排隔离病房与区域的清洁与消毒。
隔离病房与区域的日常清洁与消毒频率，每日不得少于2次。高频接触的表面可每隔4h进行一次清洁。发现污染时应及时清洁。保持病房环境清洁、干燥。
在实施CRO隔离病房清洁与消毒措施时，应做好个人防护，应在原有工作着装基础上，穿戴隔离衣与手套；并正确穿脱防护用品。
7、终末清洁与消毒
推荐最先对空调通风系统进行清洁与消毒，然后进行患者居住的区域，最后是卫生间的环境。
应先清除环境中所有与该病房或区域原先配置的医疗设备、家具等无关物品。然后按由上而下、由轻污染到重污染、由里而外有序进行。
应更换CRO感染/定植患者床边的隔帘，表面有可见污染时应彻底清除。
CRO感染/定植患者隔离病房内医疗卫生用品应彻底清洁与消毒，未经有效清洁与消毒不得移动至它处使用。
更换所有床上织物，包括被单、被套、枕套。推荐使用可擦拭消毒或压力蒸汽消毒的寝具（即床垫、棉被、枕芯），以有效阻断CRO的传播。
实施环境终末清洁与消毒时，应做好个人防护，应在原有工作着装基础上，穿隔离衣与戴手套；并正确穿脱防护用品。
清洁质量的监测与反馈：现场观察HCWs和保洁人员清洁与消毒程序、流程；及时纠正不规范使用清洁工具和不当清洁行为；有计划地定期和不定期开展清洁质量的监测，选择感官审视、荧光凝胶标记、ATP和微生物学检测技术等，并及时将检测结果反馈给相关科室与人员。
结 语
《CRO感染预防与控制技术指引》的发布，使我国多重耐药菌防控工作有了更加明确的目标和依据。后续会组织宣讲团队会到全国各地开展巡讲活动，以使大家正确的理解和更好地落到实处。
图文编辑：独白
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