中国院内感染事故何以频发？

xucf730

中国院内感染事故何以频发？
医疗健康 2019-05-29 10:24 来源：偶尔治愈（ID：to-cure-sometimes） 作者：李珊珊 曾鼎
广东的医院感染事故的检讨尚未完成，江苏的一家医院紧接着又爆雷了。

5月26日，财新网曝光了江苏东台人民医院血透患者感染丙肝的事件，东台市政府翌日发布了通告，诊断确认丙肝病毒感染69例。

“这是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。”官方称，目前医院负责人已被免职处理，并要求涉事医院整改。

整个事件，从认定到处置都让人觉得熟悉。

就在两周前的5月11日，广东省卫健委刚刚处置了顺德第一人民医院一起造成5名新生儿死亡的严重医疗事故。

这起事故是因“医院管理工作松懈，医院感染防控规章制度不健全、不落实，新生儿科医院感染监测缺失，未按规定报告医院感染等问题”造成。

涉事的医院负责人被免职，国家卫健委在随后的视频会议中，更是宣布撤销顺德涉事医院三甲医院的资格。

病人本来是到医院求医治病，却在医院感染新的疾病甚至丧命。近年来，仅新闻曝出的严重院内感染事故就已经有多起。

2017年2月，山东青岛城阳区人民医院曾发生过一起违反操作规程导致的严重感染事件，9名患者在血液透析室感染乙肝。

也是在那一年，浙江省中医院技术人员违反操作规则，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，造成重大医疗事故，有5人确诊感染艾滋病。

……

接连发生的中国医院严重院内感染事件，既为病人埋下心结，也为医院敲响了警钟。

血液透析，院内感染事故重灾区

发现了一例丙肝抗体阳性病人后，江苏东台市人民医院血液净化中心对在院进行血液透析治疗的161名患者筛查，发现共有69人感染了丙肝。

东台市卫健委医政科科长曹国平向央视介绍，经专家组认定，该事件主要是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒、以及透析区域消毒措施执行不规范等问题造成的。

这其实已经不是国内第一起患者因血液透析感染丙肝的事故。2011年，河南新安县人民医院有19名患者感染；2016年，陕西省镇安县医院有26名患者重蹈覆辙。

血液透析要求器械消毒到位，传染性疾病患者应该分机透析，因为一旦发生院内感染，结果往往是一批患者感染丙肝、乙肝等严重血液传染病。

而且，由于血液透析患者本身免疫力低下，透析后的感染更是雪上加霜。

尽管中国针对血液透析室的消毒流程与措施出台了一系列规定，但院内感染事故却屡次暴露一些基本的操作问题。

2017年的两次重大院内感染事故——患者感染乙肝与艾滋，问题甚至出在了重复使用一次性的医疗器械上。

现实中，据医生反馈，由于一次性高值医疗耗材不能按照本身的价格收费，致使医疗成本高昂，于是复用成为一些医院的选择。

重复使用却消毒不够彻底的医疗耗材，往往成为感染传播的温床。魔鬼从医疗机构那些不专业的操作细节里，被轻易释放了出来。

新生儿科，院内感染致命的地方

新生儿、重症病人、器官移植病人或是手术病人，因其抵抗能力低下，都是院内感染容易发生的人群。这些易感人群中，新生儿的遭遇尤其让人痛心。

这一方面是因为新生儿因为无法表达，感染后不易早期发现，病死率很高。另一方面，这种致命的院感发生率还不低。

国内文献显示，新生儿病房的医院感染率为4.5%～11.4%。早年间甚至有调查称，新生儿医院感染的暴发占了整个医院感染暴发事件的60%。

这一次的顺德新生儿院感事件，起因是一个名叫吴昌奇的新爸爸用个人微信公众号发文，提到了自己疑似因医院疏忽导致的医院感染而去世的孩子。最终的调查显示，有数十名婴儿染病，5名孩子因感染死亡。

“这是我印象里参加工作后的国内感控典型案例里，第一次出现死亡病例的事件。”一位2011年进入院感领域的医生评论。

与血液透析室相对清晰的传染路径相比，新生儿院感的发生，原因要更复杂。在顺德事件前，2008年的西安交大一附院新生儿院感事件曾引发关注。当时在医院收治的94名新生儿中，9例发生感染，最终有8个孩子死去。

几位参与国家医院感染管理法规制定的业内专家后来在《中国医院管理》杂志中，反思了这起事件，分析了院感发生的原因，包括手卫生、消毒、隔离等方面，医院都存在疏忽。

“手卫生（洗手）做得不够，新生儿ICU缺乏洗手池，且手拧式水龙头开关容易让洗干净的手发生再次污染；消毒剂浓度不够，消毒时间不足；隔离意识差，新生儿ICU与新生儿病房共用一个浴室 ，且在新生儿发生感染后，并未能及时采取合适的隔离措施。”专家们指出。

这样的事故有时是以正面的形象出现在学术杂志上。《中华医院感染学杂志》刊登过一起医院成功干预新生儿院感爆发的案例。

2015年冬天，安徽某医院新生儿科，平均年龄只有4.4天的12名患儿忽然出现了聚集性发热。

幸运的是，院感部门迅速启动应急程序，隔离、停止接收患儿，边排查边治疗，在9例发热患儿血样中发现了阴沟肠杆菌——一种排名第六位的院感传染源。这家医院在搞清病原后，对症治疗，没有出现患儿死亡。

几位作者总结：及时发现并上报……赢得有效防控时间是关键。其还建议，新生儿科建立院感预警机制，必要时暂停收治患儿。

时隔10年，涉事的顺德医院仍旧暴露出了诸多老问题，包括未能及时发现医院感染，未做有效的感染监测，组织处置措施不力等。

中南大学湘雅医院感染控制中心主任吴安华告诉我们，突发的超出正常水平的患儿发病率本应触发院感的应急机制，但这一次，很明显，这个机制失灵了。

吴安华是卫生部医院感染控制标准委员会委员，2008年西安那次新生儿院感事件，他是专家调查组的成员之一。

“把顺德事件跟西安事件的调查报告放在一起，很多原因是相似的。这是血的教训。不能老是犯相同的错误，太没有必要了。” 吴安华说。

院感控制是怎么“失灵”的？

几年前一场中国医院感染管理的会议上，时任国家卫计委医院管理研究所付强副所长，曾以飞行安全的“海恩法则”为例来说明院感控制工作的重要性：

“每一起重大飞行安全事故背后有29个事故征兆，每个征兆背后有300个事故苗头，每个苗头背后有1000个事故隐患。”

按照这个法则，中国医院感染曝出的上述严重事件背后，隐藏了不知道多少起大大小小的疏漏与隐患。

庆幸的是，多数院感造成的后果一般不至于像新生儿院感那样致死，或是感染乙肝、丙肝那样的严重血液疾病，比较常见的是“有伤口的患者，术后因为院内感染，延长出院时间”。

过去一些被忽视的院感环节近年来也引起医学界重视。一个例子是，2018年《美国感控杂志》刊文称，有超过7成的胃肠道内镜没洗干净，可能因为消毒缺陷引起患者感染。此事甚至惊动了美国的监管部门。

“（院感）几乎不可能完全避免的，但是我们一直在很努力地把发生的概率降下来。”吴安华说，当时在西安院感事件中，医院甚至未设置独立的感染管理科。

根据吴安华介绍，这些年来中国的医院感染发病率实际上已经有了明显的下降，从全国性的调研材料或是各个医院总结的资料都可以看出，原来院内感染发病可能是8%-10%。现在大多到了3%-5%，降低了很多。

这些降低是通过医院环境的改善，消毒措施的加强，防控意识的提升，尤其是国家规范的制定和推广达到的。

然而，一些根源性的问题在中国医院仍未得到解决。

“在院感的防控里，预防是第一位的。”吴安华提到了医院感染管理委员会，“那是个全院性的机构，实际上相当于一项医疗质量管理委员会。”

根据2018版的《医院感染管理办法》，这个委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门等十几个部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

但在顺德事件中，国家卫健委医政医管局医疗与护理处处长李大川在视频会议讲话中说，“医院感染管理委员会未提出具有针对性的问题和解决问题方案，未真正发挥决策作用”。

本可以作为后盾的医院感染管理委员会缺席，院感这个部门进一步成了医院里尴尬的角色。在众多的医院科室当中，院感科属于“一个不为医院创造利润，每天到处挑刺和花钱的部门”。

业内人士怀疑，院感科很难有资源和能力独自要求医院停止重复使用耗材，加装洗手设备，改善消毒设施，更不用说在接受病患能力达到饱和的情况下，要求暂停收治患儿。

事实上，因为缺乏存在感，院感科的人员流失率很高，而因为专业人员的不足，在很多医院的院管科，勉强维持日常工作已属不易，分析病区感染数据并在传染病暴发前作出预警，已经成了不可能完成的任务。

2017年山东因透析导致乙肝感染的事件发生后，当时中国疾控中心的流行病学专家曾光曾告诉媒体，在盈利压力较大的背景下，国内医院的确缺乏解决院内感染的动力，而院内感染不仅是某家医院的事情，更是一个公共卫生问题。

2019年顺德新生儿院感发生之后，在一个由院感人士运营的公众号上，充斥了院感医生们的吐槽：

“管理者注重经济效益，临床心存侥幸，以至于院感人步履艰难。”

“院感和质控工作都很难，临床一线有时候并不配合。”

“院感不给医院创造效益，院长就不支持工作。”

现实当中，如何避免院感科以及相关的规章制度沦为摆设，成为留给各个医院乃至整个医疗体系的难题。

顺德市第一人民医院门口34块标明医院地位的牌墙 摄/ 李珊珊

对于病人来说，头疼的还有医院的表现。业内人士告诉我们，如果不是家长的公开信，像顺德院感的事情，很可能就被捂过去或是“私了”。

在本该治病救人的医院里，未被及时处理的院感让患者病情加重乃至死亡。这些事故，与遮遮掩掩的院方表现一起，可能消解人们对医疗体系的信任。

直到患儿的父亲公开发文，顺德院内感染事件才引起各方关注；而在媒体曝光东台的事件后，院方才第一时间向外界公开此事。

一个月前，在那篇引爆顺德新生儿感染事件舆论的文章中，患儿的父亲吴昌奇写道：希望医院“公开此次事件的真相，包括是否发生了院内感染、感染原因、感染源、死亡和患病新生儿人数、转院后的治疗情况”。

目前的调查结果并没有指明感染途径和原因，到底是哪些细节，是手卫生，是消毒隔离，还是其他什么导致了这次事故。吴昌奇至今也不知道。

参考文献：

[1] 我国新生儿医院感染控制工作面临的挑战 李六亿，中国新生儿科杂志，2009

[2] 对一起新生儿医院感染事件的分析与思考 李六亿、吴安华等，中国护理管理，2008

[3] 一个仍然被严重忽视的临床难题——医院感染 胡必杰，中华检验医学杂志，2004年

[4] 中国医院感染管理组织建设30年调查，刘思娣、吴安华等，中国感染控制杂志，2016

[5] 多学科团队联合干预一起新生儿阴沟肠杆菌医院感染暴发的效果分析，花静等，中华医院感染学杂志，2018

小白天使

2019年顺德新生儿院感发生之后，在一个由院感人士运营的公众号上，充斥了院感医生们的吐槽：

“管理者注重经济效益，临床心存侥幸，以至于院感人步履艰难。”

“院感和质控工作都很难，临床一线有时候并不配合。”

“院感不给医院创造效益，院长就不支持工作。”
这是很多医院的通病。。。

溜溜球2016

我觉得要想解决，得政府部门出面，院感的支出还是很大的，又不能产生实际经济效益。毕竟医院还是得养活全院工作人员。

konglingqingjue

目前的调查结果并没有指明感染途径和原因，到底是哪些细节，是手卫生，是消毒隔离，还是其他什么导致了这次事故。这也是院感人员想了解的，每一次的院感不规范，到底不规范在哪儿？发生的最主要原因是什么？要不然，又是惶惶然一阵子，无法解决系统的问题

konglingqingjue

目前的调查结果并没有指明感染途径和原因，到底是哪些细节，是手卫生，是消毒隔离，还是其他什么导致了这次事故。这也是院感人员想了解的，每一次的院感不规范，到底不规范在哪儿？发生的最主要原因是什么？要不然，又是惶惶然一阵子，无法解决系统的问题。

fanping0330

      警钟长鸣！！！

wx_JibKPnI3

规范标准下发了很多，有些对于基层医疗机构来说执行起来确实有困难，比如设备的投入、防控经费的支出、布局流程等

jcyyhlb

了解学习了，谢谢老师们的分享。

胖墩儿

管理部门也应该给专职人员好好上课和减负，我们市区里的大部分院感专职人员整天一头扑进什么医疗废物管理啊，培训啊，培训档案啊等等的琐事当中，什么是院感的核心工作？？上头来检查，就是看档案看档案

芳芳123

谢谢老师分享！                              

ynosmile

医院感染警钟，今年次次敲响。需要全院全员，人人成为院感的实际者。

牛美荣

2017年山东因透析导致乙肝感染的事件发生后，当时中国疾控中心的流行病学专家曾光曾告诉媒体，在盈利压力较大的背景下，国内医院的确缺乏解决院内感染的动力，而院内感染不仅是某家医院的事情，更是一个公共卫生问题。

acs

谢谢老师讲解，分享了。受益匪浅

lyluoxiuhua

院感无小事，时时刻刻要警钟长鸣！

lvwenge727@163.

拜读此文章后，觉得文章分析的很好，也感谢作者的分享，同时本人也同意3楼同仁观点，要想杜绝此类事件发生，需要国家顶层设计，按照公共卫生领域给予医疗机构资金支持，才有可能解决院感暴发事件这一难题！

组织

管理者注重经济效益，临床心存侥幸，以至于院感人步履艰难
花钱不创造效益的院感！希望不是重视一阵子

洋葱头

谢谢老师讲解，受益匪浅

小兵张嘎

谢谢分享，警钟长鸣！！！！

、左边

院感无小事，临床人员认为院感都是小事

远方的家

9楼老师说的情况并不少见