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院感暴发谁之过？来自一线权威专家的声音
原创2019-05-29 刘文阳 / 健康界 A-A+
“制度落实不到位”简单几个字，是医患双方不能承受之重。
院感，被称为“医院幽灵”。
5月底，继南方医科大学顺德医院之后，东台市人民医院也被这个“幽灵”笼罩。
“低级错误”“玩忽职守”这是圈外人的愤慨。
“院内感染管理制度落实不到位”是专家组的调查认定。
笼统十多个字，何解？
“因为它的专业性和复杂性，不要轻易下论断。”接受健康界采访时，国内资深的血透专业管理者张玲（化名）不断强调。
行业共识：血透室本就是“难点”
在张玲看来，由于血液透析是通过体外循环进行治疗，因此“天然”就面临经血液感染疾病的风险，也是院感的“洼地”、防控的难点。比如，2015年新加坡中央医院透析室也曾遭遇建院史上最严重的院内感染，造成22人患上丙肝，其中4人死亡。
“但是风险并非是不能完全避免的。”张玲说，在美国，由于医疗管理体系成熟、人才充备、收费合理，如今在透析院感控制上已基本上做到“滴水不漏”。
“然而，我国目前的情况要复杂很多。”她认为，管理不到位的后面，是一个复杂的系统性问题。
同样的结果，不同“性质”的错误
作为一名从事多年血透的一线工作者，张玲基于实践经验，分析了这一院感事件发生的诱因。
首先是规范是否合理、临床实践是否和理论脱节，以及管理者和护士对丙肝感染的高危因素认识是否到位。
张玲介绍，在专科操作中，会造成感染的环节非常多、盲点也很多，护士尤其是管理者必须要认识到传染病传播的关键环节。此外，制定规范的管理者，对规范的制定，既要考虑到传染病的高危因素，也要因地制宜结合本院的条件。否则，制度有了，却没有可操作性，也没有堵住比如丙肝传播的漏洞。
在规范合理的前提下，做好高质量的培训，这可以大大提升安全系数。
但具备能力不代表能执行到位。张玲举例说，现实中会出现人员不足的情况，一个护士管理的机器过多，必然会增加出错几率，比如由于疲惫或精力有限产生疏漏、操作简化，引发了感染。“东台人民医院一名护士要负责9台机器，试想上下机繁忙的操作时刻，也是发生血源交叉感染的高危时刻中，如何保证每位护士准确无误呢？”
“也不排除培训根本不到位，也没有标准流程，所有人都操作不规范，从而造成感染。”在她看来，这两种情况虽然发生在同一个环节、当事人相同，但性质却完全不同。
“我们一直强调标准、规范，规范不单纯指临床操作，还有诸多环节。”张玲说，比如一次性用品的使用、医疗废弃物的处理，甚至包括擦地使用的墩布、擦拭物品表面的抹布是否及时消毒或更换等等，每一个细节是否达到规范要求，都有可能影响感控质量。
在这些之外，还有一个“偶然”因素——传染源能否来“敲门”。
张玲坦言，在当前我国血液净化行业急速扩张的阶段，技术水平和管理到位率参差不齐，确实不能说全行业完全“无死角”，100%规范操作。那么，是否发生感染事件，有时取决于是否遇到传染源这个“偶然因素”。
要按照《医疗机构血液透析室管理规范》要求，对所有初次透析的患者进行丙肝等传染病毒的相关检查，并坚持每半年复查一次。“虽并不能保证万无一失，但也能尽可能减少危害。”
高风险诱因：院感费用投入不足
问题出在执行操作的医护人员身上，就可以简单归结为他们漠视患者、责任心不强吗？浙江省预防医学会消毒专委会主任委员、浙江省疾病预防控制中心胡国庆教授认为，如果仅仅解析到这个层面，并不利于问题的解决和悲剧的避免。
在胡国庆看来，我国有组织开展医院感染防控工作已经30余年，管理规范、SOP以及各种培训教育不可谓不多，重大院感事件也时有发生，医护人员和医院领导都很清楚医院感染的严重后果。他认为，结合过往多起院感事件的分析，有一个重要原因必须引起重视。
“每一次院感事件之后，我们都会分析为什么。到了最后，会探讨到费用问题。院感费用投入不足，这已经成为目前引发医院感染的高风险因素。”胡国庆说。
他以血透举例，其在消毒隔离的费用上消耗非常高。要想完全阻断血透的感染机会，就要做到每个人上机、下机都要严格保证手卫生、穿隔离衣，不能共用药物、不能共用治疗车，治疗车用过即消毒，透析机每位患者下机后就要消毒。而这些，都需要成本的。
“从我们国家诊疗的收费来看，基层医院做透析一次百来元钱，少的甚至几十块钱，很难覆盖诊疗成本。这样，就使得临床科室在操作中很难将消毒隔离规范等落实到位。”胡国庆说。
对此，张玲也举了例子：“比如擦拭物体表面，我们要求使用一次性的消毒纸巾。然而很多医院觉得贵，不舍得买，就用抹布擦。省钱了，但是消毒不到位。”如此种种，如果在使用的消毒用品上压缩成本，可能导致无形中增加了医护操作的难度，间接增加了感染机会。
另外，标准的消毒操作规范是现用现配消毒液，将抹布浸泡到里面，然后擦拭。且透析室里经常会有血液喷溅的情况发生，需要随时消毒。配好的消毒液不能放置太长时间，这本身就意味着成本，还伴随着增加的工作量。
“我们的病人非常多，在工作繁忙的时候，长此以往去一丝不苟地执行规范，需要极大的毅力和强大的责任心。”她说。
张玲强调，解决这个症结的关键在于管理者对医院感染防控意义、重要性的认识。很显然，感控看不到成果，是纯粹的投入，而且不发生感染是应该的，“有强烈社会责任感的透析室会舍得投入，但是如果只吝惜成本，带来的后果就是增加了病人感染的风险。”
解题：别只顾一时，丢了大局
“在医院感染的防控上，我们一直都希望，未来在医院能够设立预防性治疗的费用。”胡国庆说，比如阻断多重耐药菌，需要很多的费用投入。但是如果不去在预防上投入，一旦病人感染多重耐药菌，医保花的钱将更多。做好前期的感染防控，才能将风险降低。
“视每一位病人都可能是潜在的传染源，坚持做到严格隔离，这样才有可能杜绝感染事故的发生。”张玲说，尽管有着很多客观的诱因，但院感这根弦，对于医护是任何状态下都松不得的 |
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发表于 2019-5-30 02:56
