东台官方通报，血透室确诊丙肝感染69例，但......

爱如空气姚

https://mp.weixin.qq.com/s/_LszJxEGVJ8yhLl3F2IAwA
东台官方通报，血透室确诊丙肝感染69例，但......

原创： 我们是平凡人  我们是平凡人  前天

编辑：清修 禅定   爱·多多

“坚持原创的公众号不到7%，感激遇到你”
这是【我们是平凡人】第239篇原创文章
全文阅读约大概需8分钟

2019年5月，注定又要在中国的血液透析历史上留下浓厚的一笔......

从昨晚（2019年5月26日）开始，血液净化行业的从业者们的朋友圈已经被【东台人民医院丙肝感染暴发事件】刷屏......中国的血透行业，再次被推上了风口浪尖......

可以预见到，一大波“血透室感染控制专项飞行检查”在等待着各位小伙伴......在编辑这篇文章的时候，小编手机上面已经接到了多个省份要进行检查的通知......

其实在十几天前，小编们就确认了这个事件的发生，只不过因官方无回应，作为一个安分守己的自媒体还是希望能够在证据确凿事实明确的情况下来报道，避免引发的舆论风波，增加不必要的麻烦......

在今天上午，继各家媒体报道之后，【东台发布】终于被“倒逼”着以官方通报的形式对这件事进行了回应：确诊丙肝病毒感染69例。



01.

官方的情况通报

话说，当地的危机公关能力也真是差劲呀。猜想起来，那些当地的领导们一定也觉得很被动，昨晚一定都没睡好......毕竟“关系仕途”呀......其实，这些事，官方主动些曝光出来，总比使劲捂着掖着，实在压不住了再回应要好得多......

话题扯远了，回来看这份【情况通报】。

不出意料，在这份官方通报中对于事件的原因采取了一贯的做法：对感染暴发原因含糊其辞一带而过、按照专家组要求整改、对那些“倒霉”的领导免职问责......



晚间央视也进行了进一步的报道：引用了当地卫健委的负责同志的表述：

该院161名透析患者，经筛查，共69人感染丙型病毒性肝炎（男性50人，女性19人）。16日江苏省15名专家进驻东台进行调查处置工作，19日国家卫健委专家到达东台指导调查工作......目前69名患者使用“择必达”进行抗病毒治疗，病情稳定。

经专家组认定，该事件主要原因是由于医护人员手卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒、以及透析区域消毒措施执行不规范造成的；第二是因为该透析室人力资源配置不足，工作中，每名护理人员负责9台机器的操作；第三个原因丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。

但，事情真的这么简单？

其实，回顾历年感染暴发事件，查阅最终的官方通报来看，最终因果分类的归纳不外乎是以下几个原因：

科室管理不规范、布局不合理
违反操作流程
感控措施落实不到位
人员意识淡薄

但一到具体细节......
就没了......

看完了官方通报，给人的感觉就是这件事情，大概就准备这样收尾结束了，病人病情稳定，情绪稳定，一切都好。但真正导致感染暴发的原因究竟是什么呢？

如果说和既往发生的血透患者感染事件原因是类似的，再如果假如每一个事件发生后，有完整的调查报告，不是遮遮掩掩的报道，让大家都能将这些事件发生的真实原因引以为戒，是不是这一次东台的事件就可以避免？

血透之疡，谁之过？？（点击蓝色字体，可查看该文章的链接）

今天看各个微信群、QQ群里面，都在聊这个事情，你一言，我一语的去进行各种“分析”，有些厂家也在利用这个事件不遗余力的推行自己代理的某自动化系统......
嗯，她们没有分区分机吗？
嗯，她们一定机器造成的感染吧？
嗯，她们手卫生没有到位吧？
嗯，她们复用透析器了吧？
嗯，她们没给患者定期化验检查吧？
嗯，她们透析机没好好消毒吧？
......

但是，和这些猜测和分析真的相关吗？？


02.

令人纠结的分区与通道

到现在还有绝大多数人认为发生这样的事件是因为没有按照要求落实分区分机，还在分区分机这个概念中纠结，官方给出的答案之一也是：透析室内部结构和布局不合理，隔离区与正常区存在通道共用......

但是，分机分区分通道真的是血透室感染暴发事件的根本原因么？设置了“过渡区（也有人叫窗口区）”就安全了吗？是不是未来设置透析室的医院需要设置两个医院大门？要不从一个大门进，算不算共用通道？？设置丙肝、乙肝等传染病患者专用电梯、专用大门？？难道以前卫健委说的“与丙肝病人的日常接触和工作接触不会被传染”那句话是胡说八道？？

齐卡医生曾写过一篇关于分机分区的短文，推荐给大家阅读：
葫芦僧判断葫芦案（点击蓝色字体，可查看该文章的链接）

曾经在全国感控年会上，也有过几次关于这个话题的辩论赛：
辩论赛：丙肝血液透析患者是否必须专机透析（点击蓝色字体，可查看该文章的链接）

关于血透中心如何预防丙型肝炎的传播，在2018年KDIGO指南上是这样描述的：


点击图片可转跳KDIGO 2018关于HCV管理的指南，内容来自【丙肝在线】

为什么在这个时间点，要去讨论这些内容？而且，似乎在与官方意见唱反调？

其实，我们不是说针对丙肝等血源性传染病的透析患者进行“分机分区”不好，而且我们在走访日本以及台湾省的一些透析室，他们也是进行分区的，但是我们想强调，不管在什么时候，“标准预防”才是最重要的......

因为，标准预防的定义中从没有所谓的阴性阳性之分！
过度的强调“分机分区”反而会让大部分人产生“虚假的安全感”，这一点感染控制的专家也是特别强调的：（点击下方蓝色字体链接可查阅该文章）
血透中心医院感染管理工作存在的问题及对策（节选）

我们作为血液透析的相关从业人员，应该要认识到这一点：阴性区的患者从来就不是真正安全的！过渡区（窗口区）也只是求得一个自我心理安慰的灰色地带而已......当然，在同一个走廊里擦肩而过也是不会被传染上丙肝的......



要知道，基于现有的医学检验水平，人群中大约有10%以上的乙肝、丙肝患者是检测不出来的，他们的有可能被认为是正常免疫状况而参加献血、安排普通透析、手术等......同时呢，就算是患者隔日来透析，每48小时只有4小时在医院，其余的时间如果出现了“暴露”，谁能及时知道？？是不是每个患者都要算放在“过渡区（窗口区）”？？

所以，如果医院现在依然仅仅从每半年一次的乙肝、丙肝抗体检测的化验单上去进行患者的分区，认为阴性区的患者就是安全的，以分区分机分通道为感染控制的重要举措，而不注重标准预防的落实，那么后果可想而知，距离下一次的感染暴发为时不远，下次还得劳烦这些专家们再次亲临现场，指出通道布局问题......


03.

机器与消毒继续背锅

还有一部分从业者认为是机器造成的大面积感染暴发事件，央视新闻中，当地卫健委官员也提到了设备消毒不到位......

在某些全国性的大会上，甚至是一些德高望重的大专家大主任在对外讲课的时候也会说机器会传播，说透析机消毒如何如何是丙肝病毒传播的原因之一，这让小编们听到以后哭笑不得，这得误导多少同行啊......想请问这些专家们，您真了解机器吗，您有多久没有真正操作过透析设备了呢？？？


因为透析机器内部构造以及透析材料的特殊性，其实是不会通过机器内部渠道感染、再通过透析膜造成患者感染的......这一点，血液透析临床工程的老师们已经说的很明白了，这里不再赘述。

但是，机器表面的因为操作过程中的污染却是极有可能发生的。那么机器表面的这些污染是谁带来的呢？或者说是谁的“手”带来的呢？如果在正确的时机、正确的使用有效浓度的消毒产品擦拭机器表面，如果在接触患者和机器前、后可以踏踏实实进行手卫生，是不是能够切断这个”传播和扩散”的途径呢？


点击图片，可查阅关于透析机器擦拭的相关文章链接。

所以，迫于我国现有血液透析医务人员标准预防意识现状，于是用这种“分机分区”的方式来应对可能的感染暴发事件，政策制定者的初衷一定是好的，但我们作为一线的医务人员需要正确理解分机分区的意义以及如何用正确的姿势来防止这些事件的发生......

传染病如何传播与流行的，其实我们真的需要再学一学，以前老果写过这样一篇文章，分享给大家：三要素（点击蓝色字体，可查看该文章的链接）。


04.

安全注射这个问题需要强调吗

其实，还有另一个关键点：“安全注射”。

为什么要说安全注射？今天的新闻中，官方的说法是：未发现肝素注射器重复使用的情况......

很多老师都在纠血透的相关操作：穿刺呀、上机呀、下机呀、擦机器呀、废液排放呀、手消毒液用了多少呀、水处理化验指标怎么样呀......但作为临床操作中最最普遍的这个“注射”的问题，有时候却在忽略......

曾经在镇安事件出来后，对于所谓“共用肝素注射器”的问题，引起大家一阵恐慌，顿时不知道抗凝剂应该如何进行配置，好，那我们就一起聊一聊：



其实，有很多的时候，并不能算共用吧？谁也没那么傻，把一个注射器再给第二个患者用。但是，有些操作，会不会因为脑子进水，以为没事，却给所有人造成隐患呢？？？

先说低分子肝素，患者自己花的钱买的药，一人一支规规矩矩用药吧，别全科集体“攒”药了，省下来的药也卖不了钱，徒增烦恼，万一哪天已经开始给药了，注射器乳头上已经接触肾友的血以后，才想起来今天这针没有“攒”，然后“脑子进水”的操作可能就随之而来了......

抗凝或者封管用的肝素盐水的配制，应该按照医嘱进行统计，在透析准备间（治疗室）中，由专人配制、足量抽取；再放入治疗盘或治疗车上，分发到每一个患者的床单元。但凡拿出准备间的治疗耗材（注射器、穿刺针等等），严格禁止再被带回准备间！！

治疗过程中，如果肝素不够用了，需要用新的注射器再去配制抽取，万万不可为了节约一个注射器，将已经在机器上使用的那支注射器拿回准备间......这是绝对的脑子进水的做法！！这样做绝对要出事......3年前那所医院在这个问题上栽了跟头，如果我去猜想（是猜吗？），恐怕这次也逃不出这个魔咒......至于做了没做，能不能被专家们查出来，那就不得而知了，反正，大家透析室里面注射器没有统计过具体的数量吧......

还有，如果在治疗前肝素盐水抽多了，下机后应该直接废弃，也请千万不要“脑子进水”了去把剩余的肝素盐水收集起来......这个，看似难以想象，但是，确实有人这样做......

当然，如果真的能做到了每人一支肝素，多余的全部废弃，那样会少了很多的纠结......



关于其他的药品配制，其实应该都是一样的流程与做法。同时呢，小编不建议在透析室里患者的床边进行药品的配制准备......见过不少医院在配制左卡尼汀等药物时，护士打开注射器，从机器上挂的那瓶预冲盐水中抽取盐水作为溶媒，殊不知，这样违反了多少安全注射相关的规定......（这些问题，也许有些老师有不同的意见，我们可以找时间细细讨论......）

总之，安全注射是根红线，常在河边走，千万不要被这个把鞋打湿......


05.

关于问责，谁该负责？

我们一直说，每一次血透室的感染暴发事件，没有哪个人是无辜的。



这次事件，官方的报道是有16名相关的责任人员受到了不同程度的处理......

院长该撤，不少医院的血透室作为医院重点部门只有检查的时候是重点，平时都是非重点，甚至有些医院连基本的防护用品都没有配置到位，手套限制领取、手消毒液扣科室成本......当然，官方说明中关于人员配备不足的问题，和医院领导是有直接的关系的......

感控科也别放过，在不少医院，除了每个月来例行公事般的抽取个水样，平时没见有什么作为，感控的培训做了哪些？微信群、QQ群里面的聊天中，也发现很多医院的临床护理老师们对于感控的知识极度匮乏；反过来说，血透相关的知识，感控科的老师了解了吗，知道血透治疗的重点环节在哪里？什么都不懂怎么搞工作？血透室工作最繁忙的时候，我们的感控老师要不没上班、要不已经下班了，有没有真正的跟班观察一下呢？？

医务、护理部门呢？一样的，人配不齐，有没有责任，对于血液透析工作人员的专科属性有没有真正的重视起来呢？？

主任护士长被撤职，谁觉得他们是无辜的？若不是日常的管理松懈，发现问题放任不管，人员思想不抓，把成本利益放在最高处，怎么会出现这样的事情？可能主任护士长本身的感控意识也没有好到哪里去吧。要不然，怎么不见别人家出事儿，偏偏是你家？

赢在制度，胜在执行。作为执行者的一线护理人员，你承担的是什么？是生命的托付，健康的希望，可是呢？
有多少护理人员参会学习的目的是为了学分？
有多少护理人员参会学习却在刷抖音玩手机？
有多少护理人员手上有超过一本专业的书籍？
有多少护理人员敢于提出问题而不随波逐流？


作为也是一线人员的小编们，也感到非常痛心。

所有的人都不是无辜的，包括肾友......

有多少肾友明知护士做的不规范却碍于情面或不敢提议？有多少肾友在治疗时提出不合理的要求以及各种催促，不耐烦的情绪导致护士的操作速度越来越快？肾友完全应该以对自己高度负责的态度来要求护士......



在这里，给各位肾友推荐一个电话号码：12345，打这个电话投诉一些问题，一定很管用。再不行，肾友完全可以用脚投票呀......

还有科室的工勤人员，就想问一句，各位老师科室的工勤人员能不能通过感控相关的考核呢......

没有哪一个环节是无辜的，这里小编再次说这句话。


06.

期待什么......

所有的事情，都不是那么简单一句话就可以轻松过去，什么时候能够明明白白公示调查结果，还原事情的真相，我们期待的不是轻描淡写的几句话！！

今天官方通报出来，央视新闻看完，小编也在聊天群里面看到了各种反馈：
没人敢说实话......
因为查不到具体原因，所以只能这样啦......
查出的这三个原因显得好勉强哦......
忽悠人......

一次事件的发生，真的希望能有一个像样的调查报告，让大家从中学到一些，惊醒一些......

新加坡也发生过透析患者丙肝感染暴发，希望我们的调查报告能像下面这篇文章所写的那样详尽！（点击链接查看原文）

新加坡丙肝感染暴发处置经验及启示


血透感染控制
其实也简单，其实也不简单
这不是一句两句就可以讲清楚的事
感控是细节，细节里藏着可怕的魔鬼
每一个小问题，都请认真对待
优化流程，持续改进，严格执行，监管落实

也希望
手卫生这件事，不是只停留在拍视频上...














—THE END—

作者丨我们是平凡人



✨来源：综合信息与我们的心里话。
【我们是平凡人】用心写文，欢迎大家转发，如需转载请联系我们，并请注明出处。图片来源于网络，不做商业用途，向图片原作者致谢。

破茧后的美丽

感控是细节，细节里藏着可怕的魔鬼
每一个小问题，都请认真对待
优化流程，持续改进，严格执行，监管落实!
说的太好了，赞！

lvwenge727@163.

感控无小事，感控大于天！完善制度，重在落实！望着远方，路不好走！

春草369

所有的人都不是无辜的，包括肾友......，老师说得是

芳芳123

谢谢老师分享！                                 

牛美荣

再一次验证了：细节决定成败！

悠悠我心

好文章，学习了                  

爱如空气姚

认真拜读了“新加坡丙肝感染暴发处置经验及启示”，觉得只有不瞒不藏地深入剖析每一次感染暴发事件的真实原因，给所有从业者以启示和警示，才不愧对每一次血的教训！

lyluoxiuhua

感控是细节，细节里藏着可怕的魔鬼，每一个小问题，都请认真对待，优化流程，持续改进，严格执行，监管落实！学习了！

hejiganran

爱如空气姚 发表于 2019-5-29 14:59
认真拜读了“新加坡丙肝感染暴发处置经验及启示”，觉得只有不瞒不藏地深入剖析每一次感染暴发事件的真实原 ...

赞同！深入剖析，以此为鉴，方保安全

syrcxsr

老师写的太好了，真希望将真正的原因通报出来，以便以后不再重犯，而不是几句话敷衍过去

CER手

老师说的太真实了，但又能奈何怎样，特别是我们基层县级，更是无知者无畏，只能一声叹息，

xhryygk

认真学习，责任重于泰山！细节决定成败！

西安石榴

谢谢老师的分享，学习了

hxq688718

老师写的太好了，真希望将真正的原因通报出来，以便以后不再重犯，而不是几句话敷衍过去。“实事求是
”去哪儿了？讲排名，定虚指标----

lgp510

感控无小事，感控大于天！完善制度，重在落实！望着远方，路不好走！

呼玛县医院

老师原创的文章太好了，感控无小事，越干胆越小！！

super_ahui

谢谢老师的分享，学习了

青素

写的挺好，只是似乎很片面，没有多少可参考的地方，更像发泄的文章。

lmj23656565871

读了这篇文章，真的受益挺多，每次事故发生，我们最要紧的应该查明事情的最根本原因，以防以后再次出现事故，也应抓紧解决病人问题，而不是为了平复大家情绪而给个“说法”。