江苏东台一医院69人感染丙肝 16人被问责

asdf159jkl · 发表于 2019-5-27 20:08:10

据央视网消息近日有媒体报道，江苏省盐城市东台市人民医院血液透析病人爆发院内丙肝感染。5月27日，东台市人民政府针对此事作出回应。

据东台市人民政府通报，5月13日，东台市卫健委接到市人民医院报告，该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性，疑似发生院内感染。

国家、江苏省、盐城市卫健委第一时间组织专家组到现场指导调查处理工作。经对所有血透患者的筛查检测，共诊断确认丙肝病毒感染69例。专家组调查认定，此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

管理不到位导致院内感染

5月13日，东台市人民医院血液净化中心发现一例丙肝抗体阳性病人，随后院方对在院进行血液透析治疗的161名患者进行筛查，5月16日筛查结束后发现，共有69人感染丙肝病毒，其中男性50人，女性19人，年龄最大者77岁，最小者26岁。在16日当天东台市卫建委向盐城市卫建委上报该情况。当天晚上，江苏省和盐城市组织了15名专家，进驻东台市人民医院开展调查处置工作。19日，国家卫建委派出专家组到达东台。

经专家组成员会诊，在5月17日，确定了对69名感染者的治疗方案。具体措施，对69名感染者使用“择必达”药物进行抗病毒治疗。其中，11名转氨酶高于200的病人，入院治疗。另外58人进行门诊治疗。在此期间所产生的费用由院方承担。据东台市人民医院传染科主任储旭东介绍，这69名感染者目前病情稳定，服药期间无不良反应。

据东台市卫建委医政科科长曹国平介绍：经专家组认定，该事件主要原因是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒、以及透析区域消毒措施执行不规范造成的。

第二个原因是，该血透室人力资源配置不足。按照行业规定，每名护理人员一般负责6台透析机器的操作，而在实际工作中，该院每名护理人员最少负责9台机器的操作。

第三个原因是，该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。

最终，国家、省、市组成的专家组调查认定，这次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

根据国家、省、盐城市卫健委要求，东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查，进一步规范诊疗行为，并责令东台市人民医院根据专家组意见，针对存在问题，迅速落实整改方案，限期整改到位。

16名相关责任人被问责处理

同时，对16名相关责任人进行了严肃问责处理，

给予盐城市卫健委医政处处长朱发兵诫勉谈话处理;

盐城市卫健委医政处副处长马凡行政警告处分;

东台市人民政府副市长孙燕春提醒谈话处理;

东台市卫健委主任崔海诫勉谈话处理;

东台市卫健委副主任陈张行政警告处分;

东台市卫建委医政科科长曹国平行政警告处分;

东台市人民医院党委书记、院长殷卫国和分管副院长宋小平免职处理，给予其他相关责任人不同程度处分。

编辑马浩歌

http://www.bjnews.com.cn/news/2019/05/27/584060.html

ynosmile · 发表于 2019-5-27 20:45:03

医院感染暴发，毁掉了患者的健康，牺牲了多人的前途，引起全员关注，保障医患安全！

水至清则无鱼 · 发表于 2019-5-27 22:29:15

一次警钟，我们仍需努力

tzdnxy · 发表于 2019-5-28 06:42:22

共用通道有问题吗？期待真相！

朱菊云 · 发表于 2019-5-28 08:05:54

tzdnxy 发表于 2019-5-28 06:42
共用通道有问题吗？期待真相！

是啊

朱菊云 · 发表于 2019-5-28 08:06:53

tzdnxy 发表于 2019-5-28 06:42
共用通道有问题吗？期待真相！

是啊

小白天使 · 发表于 2019-5-28 08:08:34

以患者为中心，不是一句口号！！！

医院感染暴发，毁掉了患者的健康，牺牲了多人的前途，难道我们还要一而再的犯这样的错误吗？

芳芳123 · 发表于 2019-5-28 08:32:14

谢谢老师分享！

huangyimi · 发表于 2019-5-28 08:34:40

教训很深刻，自查隐患，太负面，医院的形象又坍塌了！

SWHXY123 · 发表于 2019-5-28 08:53:35

第二个原因是，该血透室人力资源配置不足。按照行业规定，每名护理人员一般负责6台透析机器的操作，而在实际工作中，该院每名护理人员最少负责9台机器的操作。
难道只与院感有关吗？医务部、护理部等部门呢?每次都是院感的责任？

1324743570 · 发表于 2019-5-28 09:02:02

是啊，每次出了院感事件就是归根于院内感染管理制度落实不到位，人员配备不足，工作责任心不强，布局问题，都能记到院感科头上吗？

zhuimengren · 发表于 2019-5-28 09:51:20

手消毒不到位、透析机器相关消毒不到位这些原因看似简单的事情也做不好，是院感科不管吗？肯定不是，就是人的意识，认识不上去，院感科也无奈。

湖泊 · 发表于 2019-5-28 09:56:38

院感人员努力是一回事，领导重视才管用，不然事倍功半

如珠如宝 · 发表于 2019-5-28 10:16:19

从调查结果看不管是制度落实不到位、人员配备问题,还是责任心缺失从管理上说医院的管理层、医务部、护理部、院感科及临床人员都有关系，医院感染办法上对上述岗位都有明确的职责，顶层已明确指出感控不是院感几个人的事，需要全员参与；所以不要看到院感事件就存在认知的局限，感控人只能努力做好本职工作，提高专业水平，与多部门协调好做到问心无愧，保持好心态。

chengchanghui · 发表于 2019-5-28 10:54:54

共用通道？这一点为什么？期待！！！

中原一点红 · 发表于 2019-5-28 11:02:01

院感科的人又不能成天盯着临床是不是洗手、是不是消毒了。执行力和感控观念差是硬伤。

石榴韦 · 发表于 2019-5-28 11:26:24

医院感染暴发，毁掉了患者的健康，牺牲了多人的前途

awx120 · 发表于 2019-5-28 11:28:07

赞同14楼老师意见：感控人只能努力做好本职工作，提高专业水平，与多部门协调好做到问心无愧，保持好心态

awx120 · 发表于 2019-5-28 11:30:11

赞同14楼老师意见：感控人只能努力做好本职工作，提高专业水平，与多部门协调好做到问心无愧，保持好心态。

lm2312803 · 发表于 2019-5-28 12:28:50

我记得有位专家提出：不要一出事就是院感问题，实际上都是临床科室执行力的问题，是医疗护理操作规程执行不到位的问题；不知是不是这个理

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