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近10年（2009-2019）国内感染事件回顾及思考 [url=]院感笔记本[/url] 近10年（2009-2019）国内感染事件回顾 近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。 2019年5月份南方医科大学顺德医院新生儿感染事件： 广东省卫生健康委员会此前在2019年月11日通报，认为“这是一起由肠道病毒(埃可病毒11型)引起的医院感染事件，5例患有新生儿肺炎等基础疾病的患儿死亡，13例感染病例已治愈出院，1例仍在院治疗”。 4月1日起，南方医科大学顺德医院新生儿科陆续出现多起患儿不明原因发热，至4月14日，停止接受病人，在此期间医院共收治患儿120例，其中27例出现不同程度发热症状，9日起，医院开始向外院转送患儿，先后安排37名患儿转向其他医院治疗，但未如实告知接收医院转诊原因。4月3日到20日之间，有5例新生儿相继死亡。 “此次事件暴露出当地卫生健康行政部门和部分医疗机构，以病人为中心的理念淡化，质量安全意识缺失，医德医风教育不足等一系列问题”。 通报称，南方医科大学顺德医院存在医疗安全隐患，医院感染专职人员配置不足，难以保证工作的连续性。一些医务人员对医院感染相关制度不知晓，工作人员对医院感染暴发报告和处置相关规定不熟悉。2018年至今，该院未开展新生儿科目标性监测，未及时发现医院感染，违反规定将患儿分批转院，未如实告知接受医院转诊原因。4月1日到14日，该院多例患儿陆续出现不明原因发热症状，明显高于以往平均水平，但医院感染意识淡薄，组织处置措施不力。 事医院感染管理不科学，不规范。出现疑似医院感染病例后，医院没有按照规定程序及时报告，违反规定对疑似医院感染患儿采取转往外院的处理措施。省调查组进入后，仍然发现部分喉镜等急诊医疗物品和设施的清洁消毒不规范，配奶过程存在洁污交叉，消毒和感染防护工作不到位。 对顺德医院、佛山市卫生健康局、顺德区卫生健康局主要负责人，相关责任人给予处理，广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格，收回证书和标识，责令顺德医院针对存在的问题限期整改。对广东省妇幼保健医院，南方医科大学珠江医院给予通报批评。 2017年湖南省卫计委20日下午通报湖南省桃江县另一起肺结核疫情： 今年10月12日，桃江县疾病预防控制中心发现桃江县职业中专学校1例肺结核确诊病例，经主动对密切接触者开展追踪和筛查，截至2017年11月19日，共发现该校8例肺结核确诊病例。目前，所有患病学生已休学，并接受治疗和管理。 2017年青岛市城阳区卫医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒。 经国家、省、市专家组现场调查，认定这是一起因该院血液透析室违反院感操作规程导致的严重医院感染事件。目前，9名患者已按照专家组意见实施个体化治疗方案，病情稳定。 按照国家、省、市卫计委要求，城阳区在全区范围内开展了专项检查整治，并对城阳人民医院相关责任人作出严肃处理：免去院长的行政职务和党委书记职务，免去分管副院长的行政职务和党委委员职务，免去院感科和护理部主任职务，撤销透析室主任、护士长职务。对以上人员和其他相关责任人给予党纪处分。 2017年浙江中医院的艾滋病感染事件 1月26日下午，我委接到浙江省中医院报告，因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。 我委对此高度重视，迅速成立调查处置领导小组及专家工作组，立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作，紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查，并启动相关责任人调查追责工作。 经查，此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒，浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。 2016年陕西血透室丙肝感染事件。 2016年2月25日，经检测会诊，初步确认丙肝病毒感染者26人。 【原因分析】1、由于少数医务人员违反规程而导致的一起院内感染事件。 院长给予党内警告，免去职务；分管院副院长给予行政记过处分，免去职务；共15人受到党给政纪处分，对确诊的26名患者已开展了集中治疗。 2014年9月，安徽寿县医院7名血透病人感染丙肝； 2012年 开封杞县某村诊所丙肝感染事件！ 为患者重复使用一次性针头！ 2011年8月，河南省新安县人民医院透析患者感染丙肝事件； 2010年4月，内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院血透患者感染丙肝； 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。 2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。 该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。file:///C:/Users/lenovo/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif 2009 年，共有 70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中 9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余 19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。调查发现，该医院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求；消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的 50% ；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染；血液透析室的布局不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺。 2009年8月至2010年1月，云南大理州卫生局接到大理州某医院报告，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。经省卫生厅专家组调查认定，这是一起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：该医院在医院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。file:///C:/Users/lenovo/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif 2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。 近10年（2009-2019）国内感染事件回顾思考 对近十年的感染事件分析，发现传播途径多是接触传播。或者说是从上十年的传播途径及感染疾病种类已经发生转变。 以前的感染因素多是感染隔离没有到位、消毒不合格，对消毒灭菌分不清，无菌观念差等等引发的感染事件。我国近年来下发了很多国家的消毒规范及标准，进行了国家级、省级及市级的感染管理培训，感染控制的技术明显提升，我国在面对重大疫情事件时，已经有足够的防控能力。手卫生管理、感染前瞻性监测等见成效，医院里消毒灭菌技术已经有很大的提升，消毒基本规范，医院出现因为消毒不严格出现的感染事件明显减少。 但是近十年来，随着全国医院规模的扩大，医疗保健机构的患者通常被限制在医院病床上，并被多种医疗器械、设备、和化境表面所包围，感染事件的多发生在以接触传播为主的疾病，例如：肝炎、艾滋病，另外也有结核聚集的感染事件。 接触传播是最重要和常见的医疗保健相关感染病原体传播方式。 可分为直接接触传播、间接接触传播。 间接接触传播涉及易宿主和受污染的中间对象的接触，中间对象通常是无生命的，如：受污染的器械、针、敷料、受污染的未洗的手、接触两个患者之间未更换的手套等等，中间对象可能被感染源污染。例如：被病原菌污染没有消毒合格的内镜、被病原菌污染的一次性医疗用品、灭菌不合格的医疗器械、通过手传播的多耐菌等等。 感染事件常出现的医疗活动有：输液穿刺、血液透析、输血等，而且经常使用的医疗器械是：一次性医疗用品。 常见存在的问题有：
1、医务人员或从事医疗的人员法律意识淡薄。 2、医院感染意识差。重复使用一次性用品。 3、医院的各级领导管理人员疏于管理，或者是不重视医院感染管理。 4、从事医疗活动的人员责任意识差。个人行为意识为主。 具体如下： 一、在“成本”与“安全”间抉择，医疗服务的价廉与安全难以两全。个人行为？ ……体制 二、有法不依。《医院感染管理办法》、《艾滋病防治条例》、《传染病防治法》等。 三、有规章不循。职责明确，操作流程明确，制度存在……不执行。 四、布局不合理。 一些医院，尤其是重点部门（透析室）布局不合理。传染病患者和非传染病患者不能分机器使用；患者不能分开安置，造成感染…… 五、医院感染防控知识欠缺。包括各级人员（自查发现科室的分数均在95分以上……成绩真实性？） 六、防控措施的很多环节存在隐患。 1、尤其是手卫生的落实（水龙头、干手纸、洗手液等） 各项操作洗手的时刻…… 2、消毒问题。（消毒剂是否合格？配置的浓度？面积、是否待干？流程？） 3、隔离不到位。尤其是特殊感染的患者。（传染性强的、多耐患者、免疫力低下者等） 七、管理混乱，职责不明。 一些不可复用的医疗用品记录是流于形式。甚至有的漏登记。 八、手术室、血液透析室等风险高的部门被称呼为重点部门。（内镜室、手术室、介入科、检验科、血液透析室、口腔科、新生儿科、产房等）。真的是重点吗？口罩选用规范吗？...... 近年来，一次性医疗用品的投入使用，减少了患者之间的交叉感染，但是在一些医疗机构，存在重复使用的情况，这是近年来发生医院感染事件的重要原因。尤其是肝炎的感染事件，基本都因为一次性用品的的重复使用，这是我们医疗机构重点管理的内容。 一次性用品用处较广，价格不一，有的甚至很是贵重（达几十万元多），如何做好高耗性一次性医疗用品的使用，是我们应该关注的方向。 感染事件每年都在出现，为何层出不穷？近年来，规范、文件、制度，虽然有待遇完善，但是各医疗机构基本都有，而且医疗机构都很是重视医院感染管理，但是，医院感染的控制不是一个人或一个部门的义务，它是医院每个职工以及各部门的责任，感染无处不在的特性决定了它的防控工作的“无缝”性。 以后感染控制的重点是： 医务人员提升自己的个人防控意识！而不是依赖上级卫生部门的检查，医院的检查或督导，依赖科室的督促等。提高自我的执行力，主动做好预防控制，就是每个医务人员的责任和义务！也是每一个医务人员的从事医疗活动的道德底线！ 对于医院感染事件的处理，对医院严重的关门停业，对事件轻微的进行科室的整顿，对涉及的领导都进行了通报，大多是： 院长（法定代表）：免职或处分 主管院长：免职或处分 职能部门：医务科、护理部、感染管理科：处分或调离岗位 相关科室主任及护士长：免职或开除 相关责任人：开除或处分 良好的执行力（落实） 说一千道一万，做好医院感染防控，良好的执行力才是关键。 工作中慎独慎微，自觉、不折不扣地落实好无菌技术，手卫生，诊疗环境和器械、物品、设施、设备的清洁、消毒、灭菌，医疗废物管理、抗菌药物合理应用，以及各专科、专业医院感染防控相关法律法规及要求。 执行首先是一种意识 如果对执行没有强烈的意识，不能每时每刻都想着执行，那么要想提升执行力，几乎是不可能的。 执行是一种科学 提升组织执行力是一个“系统工程”，必须建立并完善“组织执行体系”，以体系、结构解决这个难题才是最有效、最持久的方法。 执行是一种意志 参与者必须坚定决心，以实际行动来实践设定的目标、标准。它需要年复一年的持续，不能有一丝松懈、懈怠。 执行是一种文化。 如果组织里的多数人都认为执行力是评判一个人重要指标，认为执行力差的员工应该被调整，每个人都习惯一评估自己的执行力，努力提升自己和团队的执行力，那么组织内就形成了执行力的文化基础。 终极意义上的“执行”是“行动”，是“动作” 执行，贯穿了组织中的每一个人、每一个行为 执行力是行动出来的。 执行是落实制度的关键 如果没有执行，任何正确的方针政策、任何周密的工作计划、规章制度、工作任务，都不能得到有效落实，都只能是纸上谈兵。 执行力差，医院感染事件和生物不安全事件将会出现，相关报道屡见不鲜，直接影响到医疗质量、病人安全，生物试验室安全，致患者投诉增多，满意度下降，影响医院社会形象，最终给医疗卫生机构带来危机。
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发表于 2019-5-22 11:52
警钟长鸣