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预防手术部位感染的麻醉相关研究进展
2019-05-17 来源：麻醉安全与质控 我要投稿
预防性抗感染治疗 围术期管理 麻醉科
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作者：徐宵寒，张羽冠，黄宇光，北京协和医院麻醉科
手术部位感染（surgical site infection，SSI）是危害患者安全的重要原因之一，可导致伤口愈合延迟、抗生素用量增加，严重影响患者治疗进程和康复质量；感染播散到全身还可导致患者死亡。美国、法国和英国的大规模流行病学研究表明，术后1月内SSI的发生率高达1%～5%，而在发展中国家，这一数字可能更高。
SSI目前被认为是院内获得性感染的首要原因，在威胁患者健康的同时，也导致了沉重的经济和社会负担。英国的研究表明，SSI使患者平均住院时间延长10d，手术费用增加2～5倍；而在美国，每年SSI导致住院时间延长共计100万日，住院费用增加1.6亿美元。传统观念认为，SSI的主要危险因素包括患者基础健康状况、手术切口等级和手术持续时间。但是，越来越多的研究发现，麻醉方式也对SSI有不容忽视的影响。近年来，麻醉医生在优化手术室内管理流程与术后加速康复中扮演的角色愈发重要，因此，作为围术期医生，预防SSI，我们义不容辞。预防性抗感染治疗、严格执行无菌原则、完善术中管理，均可预防SSI，而麻醉医生参与诸多环节且有优化的空间。
1.预防性抗感染治疗
清洁手术后引起SSI的主要微生物是皮肤菌群，如链球菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌；清洁-污染手术除皮肤菌群之外，主要微生物感染还包括革兰氏阴性杆菌和肠球菌；而污染手术通常为多种微生物混合感染。基于此，第一、二代头孢菌素类药物，如头孢唑林、头孢呋辛，可覆盖多数常见皮肤菌群，是骨科、血管、心胸、妇产科手术较为理想的预防性抗生素选择。目前无证据证实，多种抗生素混合使用可提高预防效果；同时，应避免使用广谱抗生素，以减少耐药的发生。预防性使用抗生素的时机也尤为重要。证据表明，手术切皮后应用抗生素较切皮前SSI风险明显增加，故指南推荐手术切皮前应用抗生素，保证手术过程中抗生素血药浓度足够。
比较切皮前不同时间间隔使用抗生素的效果，切皮前120min以上使用抗生素与120min内相比，感染率明显增加，故推荐在切皮前120min内预防性使用抗生素；切皮前120～60min、60～0min、60～30min、30～0min相比无明显差异。因此，根据现有证据，无法在120min内更精确地确定抗生素使用的最佳时间。若在120min内早期给药，半衰期短的抗生素的血清和组织浓度可能比接近切皮时给药效果差。
因此，建议根据给予抗生素的半衰期确定切皮前120min内的确切给药时间，半衰期短的抗生素（如头孢唑林、头孢西丁和青霉素类）应在接近切皮时间给药（60min内）；而喹诺酮类和万古霉素等，则应在切皮前1～2h给药。在长时间手术中同样应注意单一抗生素的半衰期；手术时间＞2个药物半衰期或出血＞1500mL时，应追加预防性抗生素剂量。
2.严格执行无菌原则
手术室并非无菌环境，研究表明，手术室物品表面可检测到耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌、艰难梭菌和多重耐药的革兰氏阴性杆菌。而麻醉医生在手术室内活动范围大，需反复接触患者，很有可能协助病原体传播。2015年Birnbach等利用荧光示踪法模拟手术室内微生物传播途径，发现模拟患者唇部和口内的荧光染料可通过麻醉医生的气管插管操作播散至喉镜、手术床、麻醉剂、静脉通路、听诊器、手术间门把手。这提示我们，如果再次接触上述位置，可能将该患者口唇内微生物传播给其他患者。
另有研究表明，麻醉医生的手对不同亚型的肠球菌传播率高达89%～96%。此外，残留在输液管路三通中的丙泊酚还可作为培养液引发血流感染。因此，麻醉医生在医疗行为中需充分关注以下方面。
第一，需严格执行个人手卫生。2006年，世界卫生组织（WHO）提出手卫生的5个关键时刻，即接触患者前、无菌操作前、暴露于患者体液后、接触患者后和接触患者环境后。至于应采用何种洗手液，60%～80%的乙醇对革兰阳性菌、革兰阴性菌、病毒、结核分枝杆菌以及真菌有效，而浓度＞80%的乙醇不仅无效反而会导致患者皮肤灼伤，如接触可疑艰难梭状芽孢杆菌感染的患者，则需以肥皂和流水洗手。针对洗手后擦干方法的研究发现，洗手但不烘干最易导致细菌转移，洗手后用擦手巾擦手10s后再用烘干器烘干10s的效果最好。虽然，98%麻醉医生在接触患者血液时常规应用手套预防感染；有研究表明，双层手套与单层手套相比，能够明显降低手术间内细菌的传播。
第二，需注意注射安全，警惕药品污染。注射器中的药物需24h内使用，即使同一患者不要再次充药使用；而丙泊酚等脂质乳剂则应于抽药12h后丢弃，越接近使用时间抽取的药物越能最小化细菌的生长或内毒素的形成。注射器、静脉输注系统、泵用注射器、压力传导器同样应仅用于一个患者。最小化三通使用次数，维持装置的无菌，无血液残留，不使用时用三通帽关闭。其中存在血行感染的患者，无论其输液管路中是否残存血液，管路中均携带病原菌，而要格外注意。
第三，需维护设备及环境的清洁。微生物咨询委员会提出3级别分级，其中中度危险性物品包括了大多数麻醉及呼吸道治疗设备，如呼吸回路、气管插管、内镜、喉镜、纤维支气管镜等；对于此类物品，应采用高级别消毒杀死营养性细菌（不包含所有内孢子）、真菌及病毒。
此外，需每日定时清洁和擦拭麻醉机表面、按钮及监护屏幕，对于肉眼可见污染应立即进行清洁及消毒；有肺部感染或创伤的患者，必须对麻醉机内部结构及呼吸回路进行消毒。此外，需对二氧化碳吸收器进行拆卸、清洁及消毒，并在更换吸收器时对其表面和内部进行清洗。对于声门上设备，应遵照使用手册进行清洗及消毒，可重复使用的喉罩在含酶溶剂中进行浸泡及清洗要比高压灭菌法更容易消除肉眼不可见的污染。
纤维支气管镜等贵重物品不应以高温灭菌法进行消毒，消毒应在高级别消毒溶剂中浸泡足够时间并清洗管腔内的残留物后方可使用，并尽可能应用自动化消毒系统进行消毒。探条应按使用手册推荐进行消毒，使用5次后进行消毒并保存在密封袋中。最后，在麻醉有创性操作方面，椎管内置管及连续周围神经阻滞置管需严格遵守无菌原则，应穿戴帽子、口罩，备皮，应用无菌铺巾、穿刺针及无菌超声凝胶。
穿刺后需每日检查穿刺点及患者状态是否有感染；表浅感染可表现为红斑、凹陷、瘙痒，而深部感染可表现为发热及感觉运动异常；无临床适应证后及时拔除导管。中心静脉置管除需遵循上述无菌要求外，还应在穿刺前，用大无菌单覆盖患者身体；如果无法确认置管是否在无菌操作下放置（如急诊情况），则重新置管；如果管路放置超过5d，应用抗生素浸泡管路。进行动脉置管及监测有创动脉压时，需时刻维持开关处清洁度，每次打开小帽后都应用70%乙醇进行消毒。
3.完善术中管理
首先，需完善术中体温监测与管理。体温可影响SSI的发生率。低体温是指人体核心温度低于36℃。既往国外研究表明，低体温的发生率在9%～72%之间，不同调研的结果存在较大差异。而我国三甲医院调研表明，术中低体温发生率高达39.9%，而其中仅有10%获得主动保温。研究表明，围术期低体温可导致SSI率升至19%，伤口拆线时间延迟1d，住院时间延长2.6d。术中长时间持续性低体温危害更为明显。在时长超过3h的胃肠道手术和卵巢癌肿瘤细胞减灭术中，低体温是SSI的独立危险因素。因此，术中核心体温监测非常重要，常选择的测温部位包括鼻咽和鼓膜，此外，还可以选择肺动脉和食道下段等进行测温。
及时发现低体温后，应积极采取主动保温措施，如使用压力暖风毯等。当输液量超过1000mL时，建议将液体加温至37℃，而术中冲洗液体则建议加温至38～40℃。其次，需加强围术期血糖管理。血糖控制不佳也是SSI的重要危险因素。研究表明，在骨科、血管、消化道、心胸等手术中，围术期高血糖均与术后SSI密切相关。而高血糖不仅见于糖尿病患者，在手术应激刺激下，接受结肠切除术的非糖尿病患者中有46%出现术后高血糖。
美国外科医师学会指南尤其强调患者围术期血糖控制，认为术中短期血糖控制较长期的糖化血红蛋白（HbA1c）管理更为重要。我国2017年《中国住院患者血糖管理专家共识》则指出了血糖管理目标，术前空腹血糖应控制于7.8mmol/L以下，餐后2h或随机血糖应控制于10mmol/L以下，术中血糖应控制于7.8～10mmol/L。
目前，还有新的证据支持更加严格的血糖管理方案，新加坡的一项研究表明，对于接受冠脉搭桥手术的糖尿病患者，将术中血糖控制于8mmol/L以下有利于减少术后感染性并发症；且这一控制目标不仅适用于糖尿病患者，也适用于非糖尿病患者。
最后，需倡导限制性红细胞输注。外源性血制品输注可导致输血相关免疫调节（transfusion related immunomodulation，TRIM），进一步导致SSI。TRIM于40余年前最早报道于肾移植患者，输血后患者出现明显的免疫抑制。
近年来，越来越多的证据说明，输血可增加感染风险，导致重症患者死亡率升高，而这与TRIM有关。最新研究表明，对于骨科手术，如脊柱椎管减压术、关节置换术等，SSI的发生率与输血量相关。同时，由于贫血也是SSI的危险因素，建议通过术前合理的营养补充、术中自体血回输等方法积极纠正贫血，而非只依赖异体输血这一方法。遵循限制性红细胞输注，减少不必要的异体血输注，在无明显失代偿危险因素的患者中，建议维持血红蛋白水平在60～80g/L。
综上所述，SSI是围术期管理中不容忽视的安全问题，给患者与社会造成巨大负担。作为围术期医生，我们应从多方面加强手术室感染控制管理。在多学科的共同努力下，相信围术期感染性并发症发生率终将下降。
来源：徐宵寒,张羽冠,黄宇光.预防手术部位感染的麻醉相关研究进展[J].麻醉安全与质控,2018(06):313-316. |
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发表于 2019-5-20 02:47