介入手术相关感染与防控

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介入手术相关感染与防控

原创： 整理丨张玉洁 SIFIC感染科普笔记

讲者丨茅一萍

整理丨张玉洁（郑州市第一人民医院）

责编丨许缤/王莉

来源丨2018年全国感控与耐药感染大会

介入医学是依靠医学影像设备的引导，利用穿刺和导管技术对疾病进行诊断和治疗，并以治疗为主的一门科学。介入治疗因具有微创性、定位准确、疗效高、见效快、可重复性强，并发症发生率低等独特的优势在临床广泛开展。现今介入已发展为与内科、外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科。

根据治疗的疾病和部位，介入治疗分为神经血管介入、心脏介入、肿瘤介入、周围血管介入、非血管介入。介入治疗方法概括为：灌——将药物经导管直接灌入病变部位；堵——将栓塞剂送入需要堵塞的血管，止血或饿死肿瘤；通——用球囊、支架疏通闭塞的血管或其他管道；消——用射频、微波、冷冻、粒子等插入肿瘤直接消除病灶；取——通过穿刺针，取出身体深部的病变组织，明确病理诊断。目前介入手术应用广泛，随之带来的感染问题也不容忽视。

在2018年全国感控与耐药感染大会上，来自徐州医科大学附属医院的茅一萍主任，为我们介绍了其管理团队开展介入操作相关感染目标性监测的经验及体会，为我们今后开展相关工作提供了可借鉴的思路及方法。

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01介入手术相关感染的现况

介入手术相关感染的定义，目前国内外没有明确的定义。参考《介入放射学抗菌药物使用指南》及外科手术部位感染的内容，确定为:

• 一般介入诊断与治疗术后30天发生在穿刺部位、手术目标区器官或腔隙的感染。
• 异物植入物手术后1年内发生手术目标区器官或腔隙的感染。
  需排除介入手术后不同时期与介入操作无直接相关的感染如：肺炎、尿路感染等。
  介入治疗通过微创（仅需要切开皮肤3-5mm）；安全性大，绝大部分为局部麻醉，无失血。而且国内外关注相较其他部位感染较少。与其他手术性质相比，仅在分病种的并发症研究中有所涉及。
  介入手术分类：
  《介入放射学抗菌药物使用指南》将介入手术分为：1.清洁介入手术（Ⅰ类介入手术）2.清洁-污染介入手术（Ⅱ类介入手术）3.污染介入手术（Ⅲ类介入手术）4.感染介入手术（Ⅳ类介入手术）。
  介入科医生习惯将介入手术分为血管介入手术及非血管介入手术二大类。其中血管介入手术包括血管造影、血管成形术、溶栓术（CDT）动脉闭合器植入术等；下肢浅静脉血管功能不全相关手术如栓塞术、化疗栓塞术、子宫动脉栓塞术。这类手术易引起血流感染、导管相关感染、植入物留置相关感染。非血管介入手术包括经皮穿刺活检术、经皮穿刺囊肿硬化术；泌尿系统介入手术如经皮肾造瘘置管、支架植入术；肿瘤射频消融术、脓肿引流术、经皮椎体成形术、椎间盘介入手术、经皮胃肠造瘘书、肝内门体分流术（TIPS）等，这类手术易引起目标手术部位感染。
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  02不同介入手术感染概况
  1、热消融术后感染并发症
  热消融是利用极端的温度诱导细胞发生不可逆的损伤，包括细胞凋亡以及凝固性坏死。
  表1    国、内外不同部位热消融术后引起感染情况对比
  其中肿瘤射频消融术—经皮消融术治疗肝脏肿瘤后形成胆管炎和/或肝脓肿的发生率为1.5%，射频凝固术治疗肝肿瘤后的并发症-腹部感染率1.1%。
  2、子宫动脉栓塞术后感染发生率1.2%。
  3、经皮穿刺造瘘术后感染：
  303名患者在放射学引导下的经皮肾造瘘术的回顾显示术后败血症的发生率1.3%。
  4、经导管溶栓术后感染：
  经肝动脉化疗栓塞术（TACE）最严重的并发症-肝脓肿发生率国外：0-2.6%，国内0.01-3%，发生感染后死亡率为15.3%。相关危险因素：胆肠吻合，胆道异常，高龄，糖尿病，肿瘤较大，门静脉阻塞和胆结石。
  5、PTCD（经皮肝穿刺置管引流）严重术后感染并发症为胆系感染。国内外相关报道基本一致15%-47%。相关危险因素：术前碱性磷酸酶水平、术前胆道梗阻时间、术前胆道感染史梗阻平面、梗阻程度等。
  6、血管内支架、移植物植入术后感染  国内外基本一致0.2%-0.24%。
  7、心脏和血管植入相关感染发生率  。
  表2  心脏和血管植入相关感染发生率
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  03介入操作感染监测实践分享
  确定开展目标性监测的工作思路：
  
  

• 查阅相关国内外文献；
• 与科室主任深入沟通与交流，获得支持；
• 设计调查表格进行预实验；
• 2016年9月由感控专职人员进行监测。
  基本情况
  2016.9-2017.8共监测介入患者1349例
  
  

• 纳入标准：行介入诊疗操作的住院患者；
  术前无明显的脏器功能衰竭。
• 排除标准：行介入治疗操作前已发生目标区域感染患者；
  预计生存期<30天患者。
• 疾病分布：以恶性肿瘤、动静脉血栓、布加综合征、梗阻性黄疸为主。
• 手术类型：以TACE、CDT、PICD、血管成形术等为主。
  诊断标准
  
  

• 医院感染：根据2001年的医院感染诊断标准；
• 介入手术相关感染：参考《介入放射学抗菌药物使用指南》；
• 导管相关感染：参照2010年《导管相关血流感染预防与控制技术指南》；
• PTCD术后胆系感染：参照《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》；
• TACE术后感染：术后出现炎症反应，排除其它因素引起的感染，主要感染部位为菌血症、腹盆腔感染、胆道感染等；
• CDT术后感染：术后出现炎症反应，排除其它因素引起的感染。
  结果
  1349例介入手术患者感染情况：
  
  

• 共发生医院感染52例，医院感染发生率3.85%，其中介入操作相关感染43例，介入操作相关感染率3.19%，感染率前三位的手术类型分别为：PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）、CDT（经导管溶栓术）、TACE（经肝动脉化疗栓塞术）。感染部位主要与介入操作相关感染是腹（盆）腔内组织感染30例占57.69%，菌血症2例占比3.85%，导管相关感染11例占比27.15%。
• PTCD97例，术后发生相关感染24例，感染率24.7%，感染危险因素主要为恶性肿瘤，梗阻部位高，住院时间长。
• 经导管静脉溶栓术153例，术后发生相关感染9例，感染率5.88%。主要危险因素为置管时间（7天以上）及反复插入导管。
  干预措施
  及时评估溶栓导管的保留或撤管。
  通过介入手术相关感染的监测，给我们的启示：任何新技术开展都会因感染风险未知而难以确定防控措施。强化基础感控措施真正的落实极其重要。专职人员应聚焦侵入性操作防控重点部位及环节，强化主动监测，信息化不能取代深入临床，通过过程监控可帮助临床解决问题，通过反馈，及时规范诊疗行为。
  感悟
  做好医院感染防控，感控与临床的紧密合作必不可少。通过科学的目标性监测，方能做到精准感控、科学感控、循证感控，最终实现患者安全的目标。
  
  

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关注介入手术室医院感染管理，保障医患安全。