术前金黄色葡萄球菌筛查和去定植的成本效益分析(转帖)

ynosmile

术前金黄色葡萄球菌筛查和去定植的成本效益分析

循证组 北大感控之窗

编者按：

金黄色葡萄球菌是引起手术部位感染(SSI)最常见的病原体之一。很大一部分成年人都有金黄色葡萄球菌定植。这种金黄色葡萄球菌携带者发生SSI的风险是非携带者的2-10倍。术前筛查和去定植已成为感控研究热点。采取什么样的策略才能达到在术前以最小成本、最大限度去金黄色葡萄球菌定植、预防和减少SSI发生的目的？

本文探讨美国3种不同的管理策略进行筛查和去定植，对SSI的发生率、因SSI发生的致死率及医疗相关费用产生的不同影响，从而对我国的SSI防控提供新思路。

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.giffile:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif术前金黄色葡萄球菌筛查和去定植的成本效益分析

检索：杨亚红（甘肃省人民医院）

检索审核：李春辉（中南大学湘雅医院）

翻译：黄佳男（厦门市弘爱医院）

翻译初审：秦维霞（厦门大学附属第一医院）

翻译终审：乔甫（四川大学华西医院）

对金黄色葡萄球菌携带者的筛查和去定植，被推荐作为防止外科择期手术患者发生SSI的一种方式。但是，最佳的金黄色葡萄球菌筛查和去定植的方法仍未确定，且实践效果也十分不稳定。

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以往的成本效益分析得出的结论认为，术前对金黄色葡萄球菌携带者进行筛查和去定植，或对所有术前患者（未预先评估金黄色葡萄球菌携带者的状态）实施金黄色葡萄球菌去定植方案，是具有潜在成本效益的SSI预防策略。然而，这些研究使用的是基于早期试验的去定植效果估计，在这些试验中，住院患者接受了在监督指导下的金色葡萄球菌去定植操作，但这并不适用于美国现行的外科手术实际情况，因为大多数外科病人在他们预约的手术当日才从家中收治入院。

为了克服现有证据的局限性，我们根据一个最近进行的随机对照临床试验（后简称Kline试验）的结果进行了一项新的成本-效益分析，该试验术前自用3组金色葡萄球菌去定植集束化措施。在该试验中，我们对427例术前的门诊患者的4个身体部位(鼻、咽喉、腋窝、肛周)进行金黄色葡萄球菌的筛查。121名金黄色葡萄球菌携带者被随机分为两组，一组是标准护理组(SOC)，参与者(n = 53名)术前进行2次含消毒功能的皂液淋浴，另一组去定植集束化措施组，参与者（n = 57名）进行为期5天的自我莫匹罗星鼻腔给药、葡萄糖酸氯已定(CHG)沐浴和CHG漱口水漱口。试验显示，去定植化集束措施组(57例中有41例根除，占71.9%)和SOC(52例中有13例根除，占24.5%)在筛查部位的根除率有47%的差异(95%可信区间[CI]，29.1%-65.7%)。本组手术患者来自为普外科(17.3%)、神经外科(20%)、骨科(56.4%)、泌尿外科(6.4%)。然而，该试验仅用于评价去定植集束化措施根除金黄色葡萄球菌的效果，而不是用于预防SSI。鉴于SSI发生率较低(~2%-3%)，因此评估SSI的预防也需要更大的样本量。

由于我们在去定植试验中使用的“测试-治疗”策略会遗漏一些金黄色葡萄球菌携带者(即由于筛查培养物的不完全敏感性，以及在筛查和手术之间新获得的定植)，并会增加筛查的成本和复杂性，所以我们设想了第三种方法，所有术前患者无需筛查即可应用去定植集束化措施(即不考虑金黄色葡萄球菌携带情况)。 因此，我们对3种不同SSI预防策略的成本和效益进行了正式分析：SOC、“测试-治疗”和“全部治疗”。

01方法

01模型概述

我们开发了一个决策分析模型来评估这项新颖的术前去定植集束化措施对减少SSIs、医疗相关费用(HCACs)和SSI所致死亡的影响。决策树构建在开放树中(图1)并转换为R代码。采用R Studio version 3.1.3软件进行分析(R CoreDevelopment Team, Vienna, Austria).

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图1.决策分析树设计.本分析树是为了评估术前去定植操作对减少手术部位感染(SSIs)，医疗相关费用以及SSI所致死亡的影响。载体和非载体是指金黄色葡萄球菌(SA)的载体。(A)3种策略,(B)策略效能子树

02人口模型

我们的模型人群包括美国18岁或18岁以上的拟接受择期手术的男性和女性，涵盖骨科、泌尿科、神经科、结直肠科、心血管和普外科的患者。

03三种策略建模

我们评估了3种术前治疗策略：(1)SOC；(2)“测试-治疗”策略：对在4个筛查部位(即鼻、喉、腋窝和肛周)中有任何一个金黄色葡萄球菌筛查结果为阳性的外科患者，应用去定植集束化措施；(3)“全部治疗”策略：对所有手术患者应用去定植集束化措施。自我管理的的去定植集束化措施包括：在术前5天，每天用CHG肥皂淋浴，每天用CHG漱口水漱口两次，每天使用莫匹罗星鼻膏两次。SOC包括术前2次自行使用消毒肥皂进行淋浴：1次在术前1天晚上，1次在手术当天早上。

04模型参数

模型参数主要来源于Kline试验(表1)。试验中没有得到的参数则来源于文献和专家意见。

表1.决策分析模型的参数估计

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05成本测量

本研究的分析视角为医疗领域。因此，模型只包括与医疗有关的直接成本(表2)。与治疗策略相关的成本(即去定植集束化措施、SOC和筛查培养等)从试验中获得。

表2.决策分析模型的成本

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06模型结果与分析

我们使用模型参数的基本值来评估SSI的模型结果、SSI所致死亡以及每种治疗策略的直接成本。根据基线访视和手术之间的假设时间，加上术后90天获取与手术直接相关的结果，建立了研究周期共为150天的模型。以SOC为参照，我们计算了预防成功的SSI数量、因成功预防SSI而减少的死亡病例数量以及“全部治疗”和“测试-治疗”策略节省出的费用总额。

我们以SOC作为参照进行了成本效益分析。如果一种策略比相邻的策略成本更高、效果更差，则被认为是一种较差的方法。我们对模型参数进行了单向敏感性分析，以检验极值对每10000人中的SSI预测值的影响。我们还进行了概率敏感性分析（即从参数分布中取随机数，来解释模型中所使用的参数估计的不确定性），本研究共选取了10000组参数值进行概率敏感性分析。

除了对普通外科手术进行平均SSI成本的基础病例分析外，我们还使用外科手术专用SSI成本进行了敏感性分析。这一分析解释了与脊柱手术、全膝关节置换术(TKA)和全髋关节置换术(THA)等某些手术相关的SSI的更高成本。我们使用Kline等人研究中的患者分布来确定所有接受这些手术操作的患者的百分比。我们评估了这些手术特异性SSI成本范围的两个极端。普通外科SSI费用适用于接受除上述手术以外的任何手术的患者。

07莫匹罗星的耐药性和药物副作用模型的建立

我们使用Kline试验中的估计值来估计每种策略中出现药物不良反应或产生莫匹罗星耐药性的患者数量。

02结果

在基本情况假设下，“全部治疗”策略可以预防最多的SSI，并产生最低的医疗相关费用，其次是“测试-治疗”策略。与“全部治疗”和“测试-治疗”策略相比，SOC是最不利的，因为它产生了最多的SSI和最高的医疗相关费用。决策分析模型的基本结果如表3所示。

表3.每一万例接受手术患者的不同去定植策略的效益情况

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在较有利的两种策略中，“全部治疗”策略平均节省217美元，“测试-治疗”策略平均节省123美元，每例患者存在94美元的差异；而每预防一例SSI，“全部治疗”策略平均节省21,929美元，“测试-治疗”策略则为15,166美元。与“测试-治疗”策略相比，“全部治疗”策略每10,000例手术患者中可多预防18例SSI。

在一项以去定植集束化操作为基础的阈值分析中，若某一策略的疗效阈值低于某个数值时将不再能够节省成本，“测试-治疗”策略该值为42%，“全部治疗”策略为28%。

将脊柱手术、TKA和THA的特定手术成本计算在内后，“全部治疗”策略和“测试-治疗”策略的总节省有所增加。具体而言，每一例以“全部治疗”策略成功预防的SSI，能节省的费用范围为30694-58626美元，而“测试-治疗”策略为23931-51863美元。每一例接受手术的病人以“全部治疗”策略节省的费用范围是305-582美元，而以“测试-治疗”策略则为195-422美元。

单向的敏感性分析

在对SSI结果的单向的敏感性分析中，所有3种策略均对获得SSI的概率和金黄色葡萄球菌定植后发生SSI的风险高度敏感，但他们对治疗效果的敏感度相对较低。与SSI风险相关的参数同样对成本影响最大。当金黄色葡萄球菌携带率被设定在最低的合理值(15%)时，SOC仍然没有“全部治疗”组和“测试-治疗”组有利。然而，当金黄色葡萄球菌定植患者SSI的相对风险小于3.5，金黄色葡萄球菌现患率不小于15%且SSI相对风险不大于1%时，“测试-治疗”策略虽然在预防SSI方面依然更有效，但却比SOC更昂贵。在“测试-治疗”策略中，采用培养敏感性和特异性的最高合理值，可使每一次成功预防的感染所节省费用增加363美元，使每10,000接受手术的患者成功预防感染的人数增加4人。在不同时考虑极端筛查和治疗费用的情况下，“测试-治疗”策略的成本比“全部治疗”策略更低。

概率敏感性分析

在10000次决策分析模型的模拟中，以概率敏感性分析生成的不同参数集为根据，预防的每一例感染节省的成本中位数，“全部治疗”策略为20,355美元(IQR, 14,488-26,615美元)，“测试-治疗”策略14,480美元(IQR, 8,103-21,407美元)；而每10000名接受手术的人群中成功预防感染的中位数分别为164(IQR, 81-281)和120(IQR,70-223)，每1万名接受手术的人口中预防的死亡人数中位数分别为4人(IQR, 2-8)和3人(IQR, 2-6)。

最昂贵的方式是91%模拟情况中的SOC和剩余的9%模拟情况中的“测试-治疗”策略。在所有的模拟实验中，“全部治疗”策略既能最大限度地预防SSI，又花费最少的成本。

莫匹罗星耐药和药物不良事件

根据最新试验的估计，每1万名接受治疗的患者中有52例应用“全部治疗”策略和46例应用“测试-治疗”策略的患者会产生耐莫匹罗星的金黄色葡萄球菌，而SOC不会产生莫匹罗星耐药性(图2)。在“全部治疗”策略中，应用药物引起的药物不良事件最多，每10000名接受治疗的患者中有3,460人发生至少一次药物不良事件，而“测试-治疗”策略有3,039例，SOC有2,860例(图2)。这些包括近期试验中所有受试者报告的药物不良事件(由患者在用药日记中记录)，包括皮肤干燥和味道不佳等轻微报怨。因为在最近的试验中没有发生严重的药物不良反应事件，所以在这里未做预测。

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图 2.10000名手术患者的手术部位感染(SSIs)、莫匹罗星耐药和药物副作用模型。模型患者被安排进行3种术前治疗策略中的一种:“全部治疗”、“测试-治疗”和标准护理(SOC)。

03结论

在本研究中，我们建立了一个决策分析模型，以评估在门诊手术患者中，针对金黄色葡萄球菌定植情况的术前去定植操作对医疗相关费用、SSI和SSI所致死亡的影响。据我们所知，本研究是首个使用临床试验数据来对SSI预防中的这3个方式、自主应用情况和门诊去定植操作来进行成本效益分析的研究。根据近期试验的去定植操作效果评估，结合文献中的其他参数，我们的决策分析模型显示，使用去定植操作(即“测试-治疗”策略)进行筛查和去定植是能够节约成本的。此外，与SOC和“测试-治疗”策略相比，所有术前患者(无论金黄色葡萄球菌状态如何)都接受去定植操作的“全部治疗”策略更能节省成本。

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讨论

从医疗成本的角度来看，我们的发现支持为所有术前择期手术患者提供去定植集束化措施，术前在家自我管理5天。然而，这种方式会将非金黄色葡萄球菌携带者暴露于不必要的药物反应中，且伴有药物副作用的风险(例如，过敏反应和皮肤过敏或干燥)，且使长期使用这些药物的金黄色葡萄球菌产生选择性耐CHG和/或莫匹罗星反应。此外，只有金黄色葡萄球菌携带者才有产生耐药菌株的风险。

对于“全部治疗”策略的另一个考虑是患者不知道他们的金黄色葡萄球菌携带状态，因此也比起在“测试-治疗”策略中的检测为阳性的患者可能更不愿意使用去定植药物。对去定植药物的依从性下降可能会降低去定植集束化措施的疗效。然而，我们的阈值分析表明，与SOC相比，“全部治疗”策略将不再节省成本，在此之前，抵抗(或其他因素，包括不坚持去定植集束化措施)需要将去定植集束化措施的有效性降低到<28%(从最近试验中观察到的71.9%)。

普遍的去定植努力所产生的意外后果可能对健康造成长期不利影响，需要与普遍的去定植所造成的成本和死亡相平衡。我们的分析表明这种平衡状态可能因手术类型的不同而不同。全关节置换术和脊柱手术可导致深部SSI，导致长期住院甚至残疾。本研究分析显示，与普通外科相比，“全部治疗”策略预防的每次SSI节省的成本增加了40% - 167%。我们认识到，不同机构的外科患者构成有很大差异，因此在决定使用哪种策略时，每个机构都需要考虑实际案例组合。

从社会角度来看，SSI造成的人类和健康经济负担应该与成本、潜在的副作用和去定植操作可能导致的金黄色葡萄球菌对莫匹罗星和CHG产生耐药性的选择反应相平衡。在繁忙的外科诊所、外科中心和急症护理医院的真实环境中，研究这些结果的临床试验是极有必要的。

原文信息

ynosmile

根据各自医院的实际采取预防措施，取得较好效果！

玲_xrluw

是全部治疗还是测试-治疗，我国有相关大样本研究吗？