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本帖最后由 ynosmile 于 2019-5-12 21:35 编辑
红线不可碰，底线不可溃”—南医大顺德医院新生儿感染事件的启示
原创： 科普组 北大感控之窗
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红线不可碰，底线不可溃
南医大顺德医院新生儿感染事件的启示
组稿：徐思璞（安徽医科大学第一附属医院）
审稿：孙吉花（滨州医学院附属医院 ）
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2019年5月11日，广东省卫生健康委员会官网发布消息，南方医科大学顺德医院新生儿感染事件现已查明，这是一起由肠道病毒（埃可病毒11型）引起、因管理不善造成的医疗事故。5例患有新生儿肺炎等基础疾病的患儿死亡，13例感染病例已治愈出院，1例仍在院治疗，病情稳定。经全面排查，相关收治医院未发现新的感染病例。目前，给予南方医科大学顺德医院党委书记兼院长撤销党内职务、免职处理；给予佛山市顺德区卫生健康局分管副局长撤销党内职务、免职处理；其他相关责任人也均受到严肃处理。
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该事件似已尘埃落定，但是五个鲜活的生命还没有经历人世的美好便已悄然逝去，徒留伤心绝望的父母与亲人。近年来，医院感染暴发特别是新生儿医院感染暴发事件频发，而每一次的暴发，都是以生命为代价！
★1993年9-10月，沈阳市妇婴保健院发生医院感染暴发事件，49名新生儿先后出现发烧、黄疸及多脏器受损症状，其中15名重症患儿死亡。据调查，此次感染系柯萨奇B族病毒在婴儿室交叉感染引起。
★2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿因弥漫性血管内凝血相继死亡。调查组在对该医疗机构部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶、奶嘴等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。
★2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性，5例患儿死亡。调查发现，蓟县妇幼保健院新生儿重症监护室暖箱污染严重，清洁消毒不彻底，患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当。
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一次又一次的悲剧提醒着我们，院感防控，警钟长鸣！医院感染防控，事关医疗安全和医院发展。临床一线的医护人员作为院感防控的主力军，更应未雨绸缪，防微杜渐，决不可掉以轻心。
那么临床医务人员在日常工作中，如何做好新生儿医院感染防控，避免此类事情的发生呢？总结起来，主要是四点要求：
一是建章立制，明确职责。建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，合理设置工作流程，明确岗位职责；
二是加强监测，完善预警。加强医院感染病例监测，制订并完善医院感染暴发应急预案和处置流程；
三是消毒隔离，规范管理。新生儿病室使用的器械物品需按照有关规范定期清洗消毒，感染性疾病患儿（含多重耐药菌感染）应当及时采取隔离防控措施；
四是标准预防，无菌操作。医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
如果出现医院感染暴发事件，我们应如何处理呢？2016年颁布实施的《医院感染暴发控制指南WS/T 524-2016》中作出了详细解读：
首先，应积极救治感染患者，对其他可能的感染患者要做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，做好消毒隔离工作；
其次，对与感染患者密切接触的其他患者、医院工作人员、陪护、探视人员等进行医学观察，观察至该病的最长潜伏期或无新发感染病例出现为止。停止使用可疑污染的物品，或经严格消毒与灭菌处理及检测合格后方能使用；
最后，根据发生医院感染暴发的特点，切断其传播途径，对免疫功能低下、有严重疾病或有多种基础疾病的患者应采取保护性隔离措施，医务人员也应按照相关要求做好个人防护。
《医院感染管理办法》、《医院感染暴发控制指南》等国家规范均明确医疗机构法定代表人或主要负责人为医院感染第一责任人，而院感也是每个医护人员依法依规执业的底线和红线，如果只有院感工作者重视感控，那么感控将永远都在起步阶段。
李六亿教授点评
医院感染管理是个系统工程，院领导要重视，要加强制度建设，加强临床的落实，要以患者为中心，以慎独精神对待院感防控的每项工作，对重点部门和重点人群要格外关注，才能防患未然。
希望通过此次事件，医院领导、医务工作者、院感人都能有所警醒，强化感控意识、提升感控能力，共同参与医院感染防控，毕竟，院感无小事，安全大于天！
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发表于 2019-5-12 21:32
发表于 2019-5-13 08:07
