与德国专家的交流：SSI预防

阳光

近日，我院迎来了德国骨科专家迪格斯.伏尔格教授在我院进行为期18天的交流。迪格斯.伏尔格教授拥有30多年的骨科工作经验，精通脊柱固定、椎间盘手术以及骨髓瘤手术。
在与德国专家的学术交流中了解到：德国医生对于感染预防是很重视的，因为手术后发生感染产生的所有费用均要医院自己承担，医保不支付；他们的感染率需要控制在1.4%，如果超出，医保局会向医院问责，医院会向手术医生问责，并且还要停止手术，甚至面临解雇。
在感染预防细节方面有许多需要我们学习的地方：
术前会进行深入细致的感染评估判断，一旦发现可疑的任何一个部位的感染，肯定会暂停安排手术，他特别强调了牙部的感染。
手术当天才能住院，术后5～7天必须出院或者转至康复医院，尽可能少在医院停留；
他们认为，造成感染的细菌并不是来源于皮肤表面，而是来源于皮肤下面1cm，因此切皮时需要防止细菌进入。关节置换手术抗生素仅术前使用一次，当然，如果觉得这个不可信，也可以多使用几天抗生素，但是大家都认为，延长抗生素使用时间，不仅无助于SSI的预防，反而容易造成感染，当前的细菌耐药形式很严峻，在人与细菌的这场战斗中，其实我们人类已经输了！

这是一台骨科手术，这类手术通常会持续一个小时，他们在手术过程中每半小时更换一次外层手套；



皮肤消毒时也需要带手套；



手术服与无菌铺单的材料；


术中个人防护也做的很好，另外还包括衣服背部缝隙的遮盖。

即使这样，迪格斯教授也说到：虽然他们认为规范是理所应当必须要执行的，但事实上医生仍然会松懈，比如大家都知道接触病人之前要洗手，但事实上有时候做的不太好。对于WHO提出的SSI感染预防的指南，刚推出时会有70%多的医生执行，随着时间的延长，执行力度会下降，因此，感染预防提的多过分都不过分。
教授说到：另外，在德国的感染监测体系中，她们所做的工作与我们差不多，每个手术病人都要收集详细的数据，进行个案登记，并且数据需要上传至国家监测网，一切都是透明的。
德国专家对我国医院有专门的感染控制部门感到很好奇，他说在德国没有这样专门的部门，但是有一些人会负责感染控制这些工作（没有好意思进一步追问到底是哪些人员在负责这些工作，但是从后面的交流中感觉应是科主任之类的领导担负起了这样一个职责，他说，科主任2/3的时间会用在管理事务上，包括监督医生、护士等手术前的洗手，这样的工作让他很头疼，对他们进行培训，以及其他的一些工作，仅有1/3的时间才能用在专业上，所以，他们都不喜欢当主任），当发生了感染暴发时，他们会马上报告医保局、医院领导和国家监测部门，医保局会派人同医院一同开展调查。
医保局对医院的监督可以说是相当严苛的，如果病人做完手术出院后，又多次跟医院、医生联系，产生医疗费用，医保局就会直接介入进行调查，看看是什么原因引起的。
从德国专家的PPT照片里感觉到，他们实际上是将SSI防控措施深深融入到自己的工作中，并不是需要某个部门来努力推动，最后，我跟他预约了一节SSI预防的专题讲座，并向他说明是要跟全院的医生来讲，他听到我这个请求显得很高兴，说他在中国很多家医院进行过交流，但是能够有幸听到感染预防方面的讲课却极为少见。
在交流现场，我看小翻译胳膊上的毛发有些密集且长，于是就拿小翻译的胳膊做了个现场的教育，故意问德国专家，“这样长的毛发他们是否会去除？”他肯定地回答，不需要去除。


5月16日邀请专家进行专题讲座后又进行了较为深入的一些沟通，现更正与补充如下：
1、德国医院也有专门的感染控制中心，主任由通过专门培训的内科或感染科医生担任，其他人员比如护士经过专门的培训负责感染控制工作，但她们在称谓上已经不能叫做护士了，而是叫做“感控助手”。她们所做的工作就是监测，到手术室和病房收集资料，经常去盯着医生们洗手，还要采样，采样不合格的话，她们可以直接向院长汇报。对医生来说，感控助手给他们的压力非常大，他们晚上睡觉时都常常会梦到感控助手在检查他们。感染控制中心人员在医院里的地位很高，权力很大，临床不敢不把她们当回事。
2、关于毛发的去除，2厘米的毛发对他们来说都不用理会。
3、关于假体周围感染的诊断，他们会用到超声分散技术来进行微生物培养，灵敏度比普通方法高80-90%。
4、对于抗生素的使用，骨科医生更多依赖于多学科的协助，专家说，那不是他的专业，因此他不避讳自己的短板，患者感染后的抗生素选择由血液科医生给出意见，他们执行。
5、关于假体感染，他们通常使用达托霉素和万古霉素联合用药，虽然副作用更大，但效果也更好，但这是在血液科医生的指导下使用的。利福平也是经常会用到的。
6、关于预防用药，好像最常用的是克林霉素，头孢唑啉也会用。7、对于术后一些炎症指标的升高，他们会更为积极的进行更多的检查来确诊，而非积极地使用抗生素来保平安。
8、对于感染后再返手术室者，他们会在术前术中做5次细菌学培养或组织学检查，以便于术后再次感染能够早期确定病原体。
9、对于膝关节手术而言，他们常规在术前做关节镜检查，以观察关节情况，取组织进行培养，以发现潜在的感染。这与我们国内的观点是不同的，咱们国内认为这样可能增加感染率。但他们的研究显示不会，但他强调了一定是做关节镜而不是普通的穿刺，普通的穿刺感染风险太大。

本次讲座体会最深的是，德国人的严谨认真，多次到会场测试设备，方方面面的细节问题都会考虑到，包括麦克风音量的大小都会反复测试找到最佳音量、讲者与翻译的站位，会提前很久到会场等听众，还有他们的善始善终，会议结束后居然还会帮我们重新摆回撤掉的桌椅，使用后的水杯都会自己带走，所有的细节都让我们汗颜。还有他们在演讲过程中，会有好多人文的内容，会感谢到每一个对他们有帮助的人。

川页

感染控制纳入日常工作中，多方面监督！

青青叶

见多识广博采众长，谢谢老师的分享。

小白天使

他们认为，造成感染的细菌并不是来源于皮肤表面，而是来源于皮肤下面1cm，因此切皮时需要防止细菌进入。
谢谢老师分享！！！需要关注的点。

阿女

受益匪浅！谢谢老师分享！

jdzyya

感染控制工作是每个医生护士都必须做的事

ynosmile

延长抗生素使用时间，不仅无助于SSI的预防，反而容易造成感染，谢谢分享。

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科室的感染控制就该是科主任全面管理，但现在好像是院感科的事。

吴晓梅

有三点印象特别深刻：
1、关节置换手术抗生素仅术前使用一次（我们医院至少用3天）；
2、手术过程中每半小时更换一次外层手套（我们医院可能不破就不换）；
3、科主任2/3的时间会用在管理事务上，包括监督医生、护士等手术前的洗手（我们科主任自己洗手都不正确）。
非常好的分享，下次培训我们借鉴一下。

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谢谢老师的分享

陈雷123

学习了，谢谢老师分享！！！！！

huangyimi

有些理念可以借鉴，我们的医保也有可能这样执行，现在我们的医保很严格，现在环保上级检查也说可以追责到个人，现在医院感染也是科主任是第一责任人但是他们的压力来自于其他途径，国情不同，经济发达程度不同，德国人以严谨著名，中国很多医院院长及医生把经济利益放在首位，现在院感多半只能管护士，大医生根本不理你，我们国家的感染控制任重道远！

huangyimi

感谢老师的分享，我们小地方没有机会看到这么高大上的专家，能切实感受到差距不是一般大！

利箭

手术衣服背部缝隙的遮盖，很受启发，感谢老师分享。

toto

手术过程中每半小时更换一次外层手套等很多亮点突出，读后很有启发，弱弱问一句，最后问的翻译小哥的长毛何意？？？

zhyygkb

txyy_ygk 发表于 2019-5-10 08:30
有三点印象特别深刻：
1、关节置换手术抗生素仅术前使用一次（我们医院至少用3天）；
2、手术过程中每半 ...

老师总结得很精辟，我们骨科抗菌素使用很不规范

卓越zxl

开眼界了，长见识了，国外的东西。

院感小哥

学习了，感谢阳光老师的分享。

吴晓梅

zhyygkb 发表于 2019-5-10 08:54
老师总结得很精辟，我们骨科抗菌素使用很不规范

我们医院骨科除了关节置换手术需要用三天，其他手术抗菌药物使用都很规范，不管是疗程还是品种都是按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》的。

水天一色

非常感谢老师的分享，让我们多多见识国外的先进经！