初始治疗失败重症军团菌肺炎一例

米娅

来自呼吸科时间
    患者男，36岁，因持续发热4 d，咳嗽咳痰1 d于2016年2月3日入院。患者4 d前着凉后出现高热，最高达40 ℃，伴畏寒、头晕、乏力、肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、胸闷、胸痛及寒战；伴腹泻，为黄色不成型样便，无腹痛。患者自服"退热药"后体温可暂时降低，但不能降至正常。1 d前患者于外院静点阿奇霉素，口服头孢丙烯胶囊，体温未降就诊于盛京医院急诊，予莫西沙星静脉滴注，患者出现咳嗽咳黄色黏痰，遂收住院。患者既往无慢性病病史，无传染病病史。饮酒10年，否认吸烟史。

    体格检查：体温40 ℃，呼吸18次/min，心率102次/min，血压130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。神清语明，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音粗，左肺底可闻及湿啰音，余未见明显异常。实验室检查：白细胞5.4×109/L，中性粒细胞79.7%，淋巴细胞9.8%，血红蛋白134 g/L，血小板178×109/L；C反应蛋白109 mg/L，降钙素原0.446 μg/L，血钠132 mmol/L，肌酸激酶413 U/L；血气分析：pH值7.44，氧分压58 mmHg，二氧化碳分压33 mmHg。肺炎链球菌和军团菌尿抗原均为阴性，入院时军团菌抗体检测阴性，入院1周时胶体金法(天津瑞爱金生物公司)检测嗜肺军团菌抗体阳性，应用间接免疫荧光方法(德国欧盟公司)检测嗜肺军团菌4型抗体阳性，定量检测滴度1∶100，痰军团菌核酸检测阴性、培养阴性。心电图示窦性心动过速。胸部CT示左肺下叶团块影，右肺散在炎症，左侧胸腔少量积液(图1A，图1B)。入院后诊断重症社区获得性肺炎，予头孢噻肟钠－舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗，同时对症支持治疗。患者入院72 h，体温仍高于38.5 ℃，咳嗽咳痰较前加重，为黄色黏痰，仍有腹泻，为黄色稀水样便，炎症标志物指标继续升高，白细胞5.19×109/L，中性粒细胞87.5%，C反应蛋白254 mg/L。停用头孢噻肟－舒巴坦钠，予厄他培南联合莫西沙星继续抗感染治疗，体温渐降至正常。入院第6天，患者出现精神神经症状，表现为谵语、意识障碍、活动后肌肉颤抖，并出现呼吸困难，因不除外喹诺酮药物不良反应，遂停用莫西沙星，改用阿奇霉素继续抗炎治疗。入院第8天患者精神神经症状仍未见好转，呼吸困难加重，氧合指数由入院时276 mmHg(未吸氧)降为206 mmHg(吸氧3 L/min，动脉氧分压68 mmHg)，复查胸部CT提示病灶较前增大，左肺下叶炎症、实变较前加重；左侧胸腔积液较前略增多，右侧胸腔新发积液，双肺上叶磨玻璃密度渗出病变较前增多(图1C，图1D)。调整治疗方案，停用上述抗菌药物，改用静脉滴注替加环素50 mg(首剂100 mg)，每隔12 h用药1次，治疗16 d，同时1次/d给予甲泼尼龙40 mg、人免疫球蛋白20 g治疗3 d；3 d后患者体温降至正常，呼吸困难较前缓解，精神神经症状缓解，腹泻较前好转。继续替加环素治疗，复查胸部CT炎症较前明显吸收(图1E，图1F)，病情稳定出院。

注：2016年2月7日，左肺下叶炎症实变，右肺胸腔积液(A、B)；2016年2月10日，左肺下叶炎症实变较前加重，右侧胸腔积液较前增多，左侧胸腔新发积液，双肺散在渗出病变较前增多(C、D)；2016年2月22日，双肺炎症及左肺下叶实变较前吸收减少，双侧胸腔积液较前减少(E、F)

图1聽聽患者胸部CT扫描结果

讨论
    下呼吸道标本军团菌分离培养是诊断军团菌感染的金标准，但培养困难且阳性率受治疗药物影响，对初期无痰患者无法进行培养。在国外军团菌尿抗原检测是军团菌感染的一线诊断方法[1]，但该法仅对嗜肺军团菌1型敏感，其敏感性和特异性相对较高[2]，对非嗜肺军团菌1型的其他种型不敏感。以核酸扩增为基础的分子检测技术是分子水平检测和鉴定的方法，实时荧光定量聚合酶链反应技术是一种简单、快速、高效的方法，且具有较高的特异度和敏感性[3]，但该方法也可受前期治疗的影响。军团菌抗体检测是国内普遍应用的诊断方法，对于非嗜肺军团菌1型感染且无痰患者，血清抗体检测仍是重要的诊断方法。常用方法包括：间接免疫荧光法、酶免疫分析法、微量凝集法、试管凝集法及免疫色谱测定等。间接免疫荧光法敏感性及特异性均高于其他方法，具有明显优势。虽然军团菌抗体产生晚，20%～30%患者不产生抗体，影响其早期诊断价值，但对其他方法检测阴性及回顾性病例有意义[4]。本例由于检测前已应用了抗军团菌的药物，因此军团菌培养和核酸检测均阴性，而非嗜肺军团菌1型尿抗原也为阴性，应用两种抗体检测方法明确了病原学诊断，为嗜肺军团菌4型感染。
    由于军团菌为胞内寄生菌，治疗上应选择组织穿透力强、细胞内浓度高的抗菌药物，可选择药物包括喹诺酮类、大环内酯类及四环素类[5]。本例入院前已应用阿奇霉素，入院后给予喹诺酮类药物覆盖军团菌治疗，体温降至正常，但炎症标志物较前明显升高，氧合恶化，并出现精神神经症状，虽体温正常，但病情仍在进展，提示初始治疗失败。后更换为替加环素治疗，同时应用糖皮质激素及丙种球蛋白，患者症状改善，各炎症指标均恢复正常，治愈出院。国外也曾报道在支气管肺泡灌洗液中分离嗜肺军团菌血清1型且证实为军团菌肺炎者，在应用左氧氟沙星未能控制后应用替加环素治疗成功的病例[6]。替加环素是一种新型甘氨酰环素类抗菌药物，该药通过可逆地结合于16S rRNA，阻断tRNA进入A位点，抑制翻译过程。替加环素与核糖体的亲和力高于其他四环素类抗菌药物20倍[7]；有文献报道其在体外对军团菌有很好的抗菌活性[8]。Valve等[9]曾应用替加环素成功治疗免疫功能低下患者的军团菌肺炎。患者病情恶化后曾应用糖皮质激素治疗3 d，可能对预后也起到一定作用。本团队在动物实验中发现军团菌感染的急性期，体内炎症介质爆发，可能是病情进展的原因之一，而糖皮质激素抑制炎症介质的释放，对快速进展的危重病例可能有益，并在军团菌肺炎小鼠急性期的肺脏、肝脏组织分离出了其他细菌，提示二重感染[10]。多篇文献提供了军团菌肺炎合并二重感染的临床佐证[11,12,13,14]。本例在治疗中联合了其他抗菌药物，其目的是覆盖其他可能的细菌以改善预后。
    对于重症社区获得性肺炎患者应警惕军团菌感染，积极进行相关检测。既使使用了针对军团菌治疗的药物，患者病情仍然可能进展，不能除外军团菌感染，此时，如没有病原学诊断，可能误导临床医生针对其他病原体而改变治疗方案。因此，应提高对军团菌肺炎的认识，争取尽早进行病原学检测以明确诊断，及时调整治疗以改善预后。
（参考文献略）

yanghongmei

感谢老师的病例分析与资料分享，通过学习积累感染性疾病诊疗知识，补齐短板。

ynosmile

路过学习谢谢分享给大家！

小白天使

谢谢老师的分享！！！

刘晓华

感谢分享，对基层医院重症军团菌肺炎的感控知识学习帮助太大了

liuhong

非常感谢老师的案例分享，认真学习了

XXJ

学习了，谢谢老师分享！

游泳的鱼

在基层医疗机构，军团菌的检测确实是一个短板，临床医生也未对军团菌感染引起足够重视