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本帖最后由 风雨同舟 于 2019-4-25 18:46 编辑
龙x ，男，32岁，无业人员，因"行为怪异、疑人害己1+年"主诉于2019年03月04日入 院。
一、病例特点：
1.患者龙x，青年男性，患者因“行为怪异、疑人害己1+年”主诉入院。
2.现病史：患者1+年前在xxx火车站流浪，无故跳入水中，后被巡警救出，坚称有人在追赶自己,要害自己，于2017年09月06日被派出所强制送入专科医院（具体不详）住院治疗，后根据患者病情诊断为“未分化型精神分裂症”，治疗上予以“氯氮平片125mg po Bid”控制精神病症状，“吡拉西坦片0.80g po Tid”改善脑功能，“盐酸苯海索片2mg po Bid”对抗药物副作用，为继续巩固治疗，故由民警送入我院巩固治疗，诊断和治疗方案同前。后患者病情稳定，考虑住院已近2+月，已到办理周转时间，予以办理周转以便系统结账。为继续巩固治疗，今由民警为其办理入院，我院门诊以“未分化型精神分裂症”收入我科。患者病来饮食、睡眠差，生活自理能力差,需督促和照顾下完成。
3.既往史：患者有6+月“乙型肝炎病原携带者”病史，于我院予以积极保肝治疗，余信息不 详。
4.查体：T36.5℃ P86次/分 R20次/分 Bp106/72mmHg 体重：53Kg营养不良，面色发黄，正常面容，表情欣快，双肺未闻及干湿罗音，心浊音界无扩大，心率86次/分，心律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔 软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部未触及包块,肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。双侧膝反射正常引出，巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
5.精神检查：意识尚清晰，接触稍显被动，衣着欠整洁，能配合检查。未能引出幻听及幻视。记忆力尚可，自知力部分存在。情感反应协调，情绪平稳，无焦虑、紧张情绪。意志力病理性减退:少动。
6.辅查：患者于2018年10月31日在我院行腹部B超回示:1.肝光点细密。2.餐后胆囊。3.双肾结石。4.双肾盂轻度分离。患者于2018年10月31日在我院行胸部正侧位片回示：心肺未见明显异常。二、初步诊断及诊断依据：
初步诊断： 1.未分化型精神分裂症
2.乙型肝炎病原携带者
3.双肾结石
2019年3月6患者大小便常规回示无明显异常
2019年04月11日 09时21分
今日查房，患者自诉咳嗽现象较前明显好转，查体无明显异常。患者精神病病情稳定，面谈接触可，患者体格瘦削，发型、装束、衣饰整洁，外表整体无明显污秽、邋遢的表现，面部呈现淡漠表现，活动量明显增多，让患者坐着看电视，患者多不安分,一会儿就起身四处游走，做事情没有耐心，无法长时间坚持。辅查回示：血分析（24项）:红细胞数6.1610^12/L，平均红细胞体积66.6fl,平均红细胞血红蛋白含量20.5pg，平均红细胞血红蛋白浓度307g/L。生化1:C-反应蛋白15.26mg/L。血生化提示C-反应蛋白15.26mg/L，结合患者B超提示双肾结石及双肾盂轻度分离，考虑患者为长期肾结石所伴发的感染，补充诊断“肾结石伴有积水和感染”，予以“诺氟沙星胶囊0.30g 每天三次 口服 共二日”抗感染治疗并择期复查。医生诊断泌尿系感染，体温正常，病人自诉小便时有尿痛，余无其他临床症状，病人是精神病人，个人卫生差，这个病例是否算院感病例？
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发表于 2019-4-25 14:44
发表于 2019-4-25 15:05
