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当急诊科遭遇真菌病，你知道怎么处理吗？
2019-04-19 11:05 来源：丁香园作者：步步非烟
随着真菌感染发病率和死亡率的日益增高，该类感染性疾病逐渐引起临床重视。目前真菌感染的诊治管理仍面临很多困难与挑战。医院急诊也会遇到需要处理的真菌感染病例。
英国邓迪宁威尔医院及医学院 Wilson 博士等为此撰写一篇综述，就四种真菌感染性疾病「耶氏肺孢子菌肺炎、隐球菌性脑膜炎、念珠菌血症和过敏性支气管肺曲霉病」常见临床表现及诊治管理做一总结，旨在指导临床医生规范管理这类感染性疾病，以期更好地改善患者的预后。该篇综述于近期发表在 British Journal of Hospital Medicine 杂志上，现将主要内容编译如下。
1. 耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia）
1.1 病例回顾
男性，32 岁，气促、发热 3 周就诊于急诊。既往 6 个月体重减轻、乏力、反复感染史。患者活动后气促加重，甚至难以支持短距离行走。已知 HIV 感染史，且未经抗逆转录病毒治疗。
1.2 背景
耶氏肺孢子菌是一种定植于人类肺部的病原体，主要在免疫缺陷人群引起疾病。既往认为肺孢子菌为一种原虫，现将其归类为真菌。耶氏肺孢子菌肺炎是一种机会感染性疾病，可见于 HIV 感染者，且在其他免疫缺陷患者中日益增多，如自身免疫病患者、器官移植接受者、肿瘤患者或慢性肺病患者。
1.3 诊断
影像学检查缺乏敏感性和特异性，不能单凭影像学检查诊断耶氏肺孢子菌肺炎，其他感染可能会呈现近似影像学表现，包括病毒性肺炎、细菌性肺炎、分枝杆菌性肺病、肺卡波西肉瘤等。
耶氏肺孢子菌肺炎经典胸部 X 线片表现为双侧肺部或弥漫性毛玻璃样影，胸片有时也可无异常，特别是在疾病早期。气胸是该病一种公认的并发症，且与不良预后相关。高分辨率 CT 最常见的表现为弥散性磨玻璃外观，呈斑片状分布。
由于该病影像学表现特异性不强，因此有必要进一步行微生物病原学检查。应当从下呼吸道取样化验，包括支气管肺泡灌洗液或肺深部痰液。辅助指标如血清 1,3-β-D- 葡聚糖（真菌细胞壁成分）具有排他性诊断作用，敏感性达 96%；该类患者乳酸脱氢酶水平通常升高，但该指标不具有特异性。
耶氏肺孢子菌不能在体外培养，因此病原学证据可通过组织化学法或免疫荧光染色法获得。支气管肺泡灌洗液 PCR 检测敏感性达 98.3%，特异性达 91%。初步化验阴性且经验性治疗无效者，可考虑在胸腔镜辅助下行肺活检（诊断敏感性达 95-98%）。
1.4 治疗
疑似耶氏肺孢子菌肺炎时，获得病原学结果前应给予经验性治疗。提示预后不良的因素包括：低氧血症、合并肺感染、乳酸脱氢酶水平升高、双侧肺广泛受累以及肺泡 - 动脉血氧梯度大于 30 mmHg。
复方磺胺甲恶唑仍是治疗耶氏肺孢子菌肺炎的一线药物，起始剂量应为每日 120 mg/kg，分 3-4 次给药，治疗 3 天后可降至每日 90 mg/kg。替代方案包括口服喷他脒或克林霉素联合伯氨喹。使用复方磺胺甲恶唑或伯氨喹之前应检测葡萄糖 6- 磷酸脱氢酶的水平。
对于严重低氧血症（动脉 PaO29.3 kpa/70 mmHg 或更低）者，应考虑添加糖皮质激素。类固醇药物可降低病原体死亡引起的炎症反应所致的病情恶化。HIV 感染者的疗程（包括使用糖皮质激素）为 21 天，大多数患者在治疗后 7 天内开始对治疗有反应；实体器官移植接受者或癌症患者治疗更短疗程（14 天）可能有效。
2. 隐球菌性脑膜炎
2.1 病例回顾
女性，41 岁，头痛、发热、呕吐 3 周就诊于急诊，就诊时意识不清。患者既往 HIV 感染史，抗逆转录病毒治疗依从性差。最近一次 CD4 细胞计数化验为 9 个月前，数值是 93 细胞 /mm3。
2.2 背景
隐球菌性脑膜炎是免疫缺陷患者常见的机会性感染。新型隐球菌是一种环境中存在的真菌，患者可能是通过吸入空气中的真菌孢子感染。最初肺部感染通常无症状，但病原体可能扩散至肺外，特别是中枢神经系统，这取决于宿主免疫和最初的感染部位。
患者通常免疫功能受损，HIV 感染是最常见的易感因素。隐球菌病最常见的表现是亚急性脑膜脑炎，也有患者表现为肺炎或播散性大量脐形皮损。在 HIV 感染者中，大多数隐球菌病患者的 CD4 计数小于 200 个细胞 /mm3。
2.3 诊断
疑似隐球菌病时，最有用的筛选试验是血清或脑脊液的隐球菌抗原检测。若该病疑似程度较低，血清隐球菌抗原阴性一般足以排除隐球菌病。
隐球菌性脑膜炎患者常表现有颅压升高，伴有淋巴细胞性脑脊液和脑脊液蛋白升高。个别情况下，特别是在免疫功能严重受损的患者中，脑脊液分析可能是正常的。脑脊液涂片墨染后显微镜镜检可见隐球菌细胞。新型隐球菌可从脑脊液、血液或偶尔其他部位取样行真菌培养获得阳性证据。
CT 成像可表现为正常或显示脑膜增强、「隐球菌瘤」、脑水肿或脑积水。MRI 对于发现「隐球菌瘤」敏感性更高。
患者不良预后特征包括脑脊液低白细胞计数、脑脊液中隐球菌抗原呈高滴度，以及颅内压升高和患者意识不清。
2.4 治疗
该病的早期识别与早期治疗对降低死亡率至关重要。治疗方案为两性霉素 B（最好是脂质体制剂）静脉给药，辅以氟胞嘧啶治疗（可加快脑脊液杀菌速度并降低患者死亡率）。一般来说，两性霉素 B 静脉给药辅以氟胞嘧啶强化治疗 2 周后，改为口服氟康唑 8 周巩固治疗。
如果好转缓慢或预后不良，可在 2 周后再次进行腰椎穿刺，真菌培养阳性提示复发风险较高，这类患者需要延长强化治疗时间。若脑脊液压力大于 250 mmH2O，应使脑脊液压力降低 50% 或降至 200 mmH2O。
对于所有隐球菌性脑膜炎患者，若出现神经功能恶化，应再次进行腰椎穿刺。若脑脊液压力持续升高，可考虑重复腰椎穿刺或脑脊液引流 / 分流以降低压力。有证据表明，隐球菌性脑膜炎患者开始抗逆转录病毒治疗通常应推迟至至少 4 周的抗真菌治疗完成后，以降低免疫重建炎症综合征造成的风险。
3. 念珠菌血症
3.1 病例回顾
男性，32 岁，发热、视物不清 2 周于急诊就诊。既往克罗恩病史，并接受过小肠切除术，因短肠综合征接受完全肠外营养治疗。
3.2 背景
目前，由念珠菌引起的卫生保健相关感染的发生率显著上升。念珠菌是患者皮肤、胃肠道、呼吸道、女性生殖道和留置导尿管中尿液的正常定植菌。念珠菌引发的感染轻重不一，轻者累及皮肤黏膜、重者自血液侵入性感染可累及几乎任何器官。
使患者易患念珠菌血症的因素包括：中性粒细胞减少症、恶性肿瘤、化疗、抗菌治疗、肠外营养、复杂的腹部手术、在重症监护室的长期住院以及使用静脉导管。一般来说，白色念珠菌对氟康唑敏感，而光滑球念珠菌、克柔念珠菌等许多非白色念珠菌菌种往往对氟康唑耐药，随着氟康唑的使用而感染率增加。
3.3 诊断
念珠菌可在常规血培养中生长，但即使在确诊为念珠菌血症的患者中，血培养的检测敏感性也很低。生物标记物非培养法诊断检测逐渐受到关注，如念珠菌 PCR 检测或 1,3-β-D- 葡聚糖检测，可为诊断侵袭性念珠菌病提供更高的敏感性。
所有确诊为念珠菌血症的患者应接受超声心动图检查和专业眼科检查，以评估心内膜炎病情及脉络膜视网膜炎和眼内炎病情。对于局部病损，可考虑予以受累部位（如通过上消化道内窥镜获取组织）进行活检和真菌培养。
3.4 治疗
对于疑似继发于中心静脉导管感染的念珠菌血症患者，应尽快取出中心静脉导管。抗真菌治疗选择取决于患者的临床状态、已鉴别出的真菌种类和既往抗真菌药物暴露史。棘白菌素类仍是大多数患者的首选用药，替代方案包括两性霉素 B 或氟康唑等三唑类药物。一般来说，氟康唑只能用于临床表现良好且未接受三唑类药物治疗的患者。
除了超声心动图和眼科评估外，还应对患者每 48 小时进行一次血液培养监测，以评估念珠菌血症的清除情况。自血液培养清除之日起，若无转移感染，适宜抗真菌治疗持续时间至少应为 14 天。若分离真菌菌株对唑类敏感，血培养转阴后可考虑给予口服氟康唑完成疗程。
4. 过敏性支气管肺曲霉病
4.1 病例回顾
女性，38 岁，因胸痛、发热住院。既往合并长期稳定哮喘史，2 个月前诉喘息加重、呼吸困难、咳嗽，全科医生给予三个疗程类固醇治疗，症状一过性缓解。
4.2 背景
过敏性支气管肺曲霉病是由于对吸入的烟曲霉菌过敏所致，可累及少部分哮喘患者和囊性纤维化患者，这些患者具有正常免疫功能。反复吸入烟曲霉菌可导致易感个体的慢性炎症气道定植（而非侵入）该菌，随后引发炎症级联反应，进而出现症状，包括急性喘息发作、褐色粘液栓或铸型咳痰、胸膜性胸痛、咯血及发热。
对于长期稳定的哮喘患者，近期出现不明原因的症状加重，往往接受了多次类固醇治疗者，应当考虑过敏性支气管肺曲霉病。该病在急诊入院时常被忽略，而视为感染性加重进行治疗。该病进展可分为五个阶段：
第一阶段 - 急性过敏性支气管肺曲霉病；
第二阶段 - 缓解期；
第三阶段 - 加重期；
第四阶段 - 皮质类固醇依赖性哮喘；
第五阶段 - 终末期肺病。
4.3 诊断
诊断过敏性支气管肺曲霉病，需综合考虑患者临床表现、免疫血清学表现和放射学特征。在哮喘患者中，诊断过敏性支气管肺曲霉病的最低基本标准是：
①哮喘诊断明确；
②高分辨率 CT 显示中央支气管扩张；
③对烟曲霉皮试反应阳性；
④血清总 IgE 水平升高（大于 1000 IU/ml）；
⑤烟曲霉特异性血清 IgE 和 / 或 IgG 水平升高。
4.4 治疗
治疗前应彻底评估患者症状相关的急性病毒或细菌感染情况。如果临床疑似急性感染，应根据当地医院流程和抗菌药物用药指导原则进行治疗。一旦确诊为过敏性支气管肺曲霉病，主要的治疗方法是全身糖皮质激素给药。
患者需要长时间服用类固醇药物，并在数周（6-8 周）内逐渐停药，随后定期门诊评估出院后治疗反应、肺功能、免疫指标变化及影像学改变。鼓励患者积极寻找真菌暴露的环境来源，并减少接触机会。如果患者有变应性鼻炎、鼻窦炎或胃食管反流病的症状，应给予对症治疗。
有症状且对类固醇初步治疗无反应者或类固醇依赖者，应考虑接受伊曲康唑等抗真菌药物作为辅助治疗。如果不能耐受伊曲康唑，替代方案可选择伏立康唑或泊沙康唑。
5. 结语
真菌病急性发作并不少见，早期识别至关重要，熟知必要的化验检查和诊治规范可有效改善此类患者的预后，降低延误治疗而导致的发病率和死亡率。 |
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发表于 2019-4-22 05:23