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焦作市人民医院
二〇一九年医院感染管理目标责任书
科室（外科）：
为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》“医疗机构应当建立医院感染管理责任制”的要求，并结合《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知》、《病区医院感染管理规范WS/T510-2016》、《医院感染预防和控制制度汇编》及《焦作市人民医院医院感染管理综合评价标准（试行）》等，现制定医院感染管理责任如下：
一. 医院感染管理小组应履行职责，督促、指导本科室医院感染管理相关制度的落实，对工作中存在的问题及时查找原因，制定改进措施并实施。
二. 对科室医院感染病例及感染环节进行检查，确诊为医院感染的病例，24小时内通过院感上报系统至医院感染管理科，并采取有效措施，控制医院感染率≤10%，医院感染漏报率≤10%，发现医院感染病例1年内漏报累计超过3例，在感控专刊上通报，并上报医务处记入技术档案。科室短时间内出现3例以上同种同源感染病例现象时，要及时上报感染管理科，协助调查。
三. 结合本病区多重耐药感染和细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理相关规定。监督检查本科室抗菌药物使用情况，做好病原微生物送检工作，病原微生物送检率≥30%，抗菌药物使用率≤60%。
四．认真执行《医务人员手卫生规范》，应有科室医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。洗手方法正确率≥95%，手卫生知晓率达100%。手卫生依从率≥60%为合格，50%为最低控制线。科室手卫生依从率≥90%评优优先，发现医院感染聚集倾向，手卫生监测细菌超标者，上报医务处记入技术档案。
五．落实多重耐药菌医院感染预防与控制各项规章制度，强化物体表面消毒，手卫生、物品专用、合理使用抗菌药物等，预防多重耐药菌医院感染的流行与暴发。
六．督促科室工作人员严格执行无菌操作技术规程、消毒隔离和一次性使用医疗用品等医院感染管理制度，外科系统无菌手术切口感染率≤1.5%，医疗器械消毒灭菌合格率达到100%。一次性使用医疗用品一用一废率达到100%。
七．组织科室所有医务人员（包括医生、护士、进修生、实习学生、保洁员、配膳员、陪住者、探视者等）参加医院和本科室组织的医院感染防控相关知识和技能培训，培训率≥90%，评先优先；医务人员无故不参加院内组织的感染知识培训及会议，年度内不参加累计超过3次者，专刊通报，并上报医务处记入技术档案。
八．认真落实卫生部《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》实施标准预防，做好职业卫生安全防护，职业暴露处置知晓率达100%。
九．认真执行《医疗废物管理条例》，医疗废物分类放置于符合要求医疗废物容器内，做好医疗废物交接工作。医疗废物和生活垃圾不混放，严禁买卖医疗废物。
十．完成医院感染管理委员会布置的各项工作及任务。感染管理科每月督查中发现的同类问题，连续3次未改进者，专刊通报。
十一. 全院医务人员应积极配合并参加感染管理科组织医院感染现患率调查、感染知识培训、感染暴发调查与控制、院感督导或院感专项活动等，作为并纳入院优秀感控工作者依据或给予适当奖励。
医院感染管理委员会主任：
科室负责人： 二〇一九年一月三日
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发表于 2019-4-17 11:13
发表于 2022-2-22 08:47