以万古霉素封存或冲管来预防长期使用中心静脉导管相关的血流感染

huaxier

对于长期需要全静脉营养的病人，化学治疗的癌症病患，及接受血液透析的患者，通常都需要植入一个长期性的中心静脉导管。此一措施会使得病人有较高的风险导致导管相关的血流感染，以致抗生素的使用量、住院天数与医疗成本的提高，甚至导致病患的死亡。因此如何预防中心静脉导管长期使用所引发之血流感染，成为一个值得深究的课题。
    中心静脉导管之血流感染来源，微生物通常由三个途径而来：(1) 由皮肤菌落移生而来；(2) 由污染的活塞(hub)菌落形成；(3) 由远程的病灶经血流带至导管。不同于短期使用的中心静脉导管，其感染常来自于管腔外的途径；长期使用的中心静脉导管，感染通常与管腔内的污染有关，而最常见的细菌就是凝固脢阴性的葡萄球菌(coagulase-negative staphylococci)。因此，许多研究应用万古霉(vancomycin)混合肝素(heparin)进行封存或冲管，来预防导管相关的血流感染。这篇文章就是利用meta-analysis的方法，来分析这些前瞻性的随机试验 [1]。
    总共有7篇研究符合收案的条件，进入后续的统计分析。Vancomycin以25μg/mL浓度混合heparin及其它抗生素，在每次操作后进行冲管，或以每天封存20分钟-每2天封存60分钟后抽掉的方式来执行。这7篇研究的总相对风险为0.49 (95%信赖区间 0.26-0.95，P值0.03)，即可以减少51%血流感染的风险。而其中4篇使用封存法的研究，其相对风险为0.34，较其它3篇使用冲管法的研究之相对风险0.82为佳。在这7篇研究中，血流感染所培养出来的细菌并没有发现具有vancomycin抗药性的细菌；其中2篇研究进一步针对皮肤与肛门的移生细菌做调查，当中只有一个病患在开始vancomycin预防性使用后的4个月，在肛门发现VRE的移生。
    [译者评] 在插入导管时使用预防性抗生素已经被证实无法有效的减少导管相关的血流感染发生率，而在全静脉营养中加入vancomycin来连续输注，虽然可以减少低出生体重的婴儿发生凝固酉每阴性的葡萄球菌菌血症，但长时间维持血中低浓度的vancomycin，却有促进vancomycin抗药性的疑虑 [2-3]。而抗生素封存技术(antibiotic lock technique; ALT)，这种新的局部抗生素预防的确在很多研究上可以看到其预防血流感染的成效 [1,4]。而且因为只有使用少量的vancomycin(<15μg)，临床上的观察应不至于会导致病人身上的菌丛产生vancomycin的抗药性，但因为vancomycin是病患产生VRE的一个独立危险因子，故目前仍不推荐常规使用在长期使用中心静脉导管的病人，而需要更多的临床数据来分析病患产生抗药性菌丛移生的风险。除了vancomycin/teicoplanin以外，minocycline与EDTA的混合溶液及taurolidine、amikacin、amphotericin B等也曾被用来作为ALT的抗生素。甚至根据一些治疗性研究的结论及美国感染症医学会建议，在一些永久使用的中心静脉导管或困难植入的导管及血液透析用的导管发生凝固酉每阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性菌之非复杂性感染时 ，可以使用ALT两周来治疗，而保留其导管；但若是霉菌所引起的导管及血流感染，此治疗准则并不推荐使用ALT的方式治疗[5-6]。

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